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1、山西省人民医院李 慧,疼痛的规范化治疗,疼痛规范化处理是近年来倡导的疼痛治疗新观念，只有强调规范化才能有效提高疼痛诊疗水平、减少治疗时可能出现的并发症。,概 况,疼痛是所有疾病中最常见的症状之一，是人体第五大生命体征。国外统计：35%成人患中到重度慢性疼痛，其中64%未得到完全控制。国内统计:我国肿瘤疼痛病人中仅41%得到有效缓解；晚期癌痛仅25%得到有效缓解。,疼痛不仅是医学问题，也是社会问题，其严重影响着人们的正常生活。规范有效的疼痛治疗是疼痛患者的迫切期望，也成为患者、医生乃至全社会共同关注的问题。,概 况,概 况,1995年，美国疼痛学会主席提出将疼痛列为第五大生命体征。2001年，亚
2、太地区疼痛论坛提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。2002年第十届国际疼痛学大会，与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病”，治了痛就治了病，如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛。,概 况,2004年国际疼痛学会决定每年的10月11日为世界镇痛日。2007年7月卫生部正式下发通知：医疗机构诊疗科目名录中增设一级诊疗科目“疼痛科”，疼痛科的主要业务范围为“慢性疼痛的诊断治疗”。治疗慢性疼痛是疼痛学科面临的重大课题，也是社会赋予疼痛学科的重要使命。,疼痛的规范化治疗,疼痛的概念疼痛的分类疼痛诊疗范围疼痛的评估疼痛的诊断疼痛的规范化治疗,疼痛的概念,世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛研究协会（IAS
3、P，1986年）疼痛定义：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。,返回主菜单,疼痛的分类,一、依病理学特征1、 伤害感受性疼痛 是完整的伤害感受器感受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。2、 神经病理性疼痛 正常情况下，疼痛冲动由神经末稍产生，神经纤维传递冲动。当神经纤维受损或神经系统因创伤及疾病发生异常改变时，也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位，称为神经病理性疼痛。,疼痛的分类,二、依据疼痛持续时间和性质1、 急性疼痛 指短期存在（少于3个月）、通常发于伤害性刺激之后的疼痛。如果在初始阶段疼痛未得到完全控制，急性疼痛有可能会发展为慢性疼痛。2
4、 、慢性疼痛 时间界限说法不一，多数将无明显组织损伤、持续3个月以上的疼痛定义为慢性疼痛。其可导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，严重影响生活质量。疼痛可在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存在。,疼痛的分类,三、 其它特殊的疼痛类型 反射性疼痛、心因性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等。,返回主菜单,疼痛诊疗范围,疼痛科治疗范围并不是包括所有的疼痛，如急腹症的疼痛、脑血管意外头痛等均列为单纯疼痛治疗的禁忌症。1、 慢性劳损或慢性损伤性疼痛腰背痛、颈椎病、肩周炎、网球肘、腱鞘 炎、腰椎间盘突出症引起的腰下肢痛、足跟痛等。2、神经痛与神经炎 （神经病理性疼痛）三叉神经痛、坐骨神经痛、幻肢痛
5、、带状疱疹后神经痛、周围神经炎等。3、自主神经功能障碍引起的疼痛 交感神经营养不良、雷诺病等。,疼痛诊疗范围,4、血运不良引起的疼痛血栓闭塞性脉管炎、肌肉痉挛性疼痛等。5、创伤后疼痛 外伤后疼痛、手术后疼痛等。6、良、恶性肿瘤引起的疼痛。7、其它 神经性头痛、原因不明性疼痛。8、 近年来，随着疼痛临床的广泛深入开展，以神经阻滞为主体，治疗用传统疗法较为棘手的非疼痛性疾病，也收到了良好的效果，如神经性皮炎、顽固性呃逆、不定陈述综合征、局部皮肤瘙痒、感觉异常等。,返回主菜单,疼痛的诊断,疼痛治疗的根本目的是根除或缓解疼 痛，为患者解除苦，而有效的疼痛治疗必 须建立在明确诊断的基础上。不能简单 地把
6、疼痛诊疗工作看作仅是用止痛药或封闭 等。,疼痛的诊断,一、病史采集详细了解疾病的发生、发展情况，在全面系统问 诊 基础上，有重点地采集疼痛病史。1、 疼痛的部位皮肤、皮下组织、肌肉、韧带的外伤、炎症等所致疼痛定位明确。深部组织或器官疾病所致疼痛定位不明确， 并可有牵涉痛。,疼痛的诊断,2、 疼痛的特点和伴随症状酸痛肌肉软组织的功能性疼 痛。胀痛或跳痛软组织内血肿、脓肿及外伤后水肿。自发性剧痛神经痛。小关节痛伴肿胀、晨僵类风湿性关节炎。疼痛伴发热感染性疾病、风湿热等。,疼痛的诊断,3、疼痛的诱发因素与起病情况功能性疼痛受潮、受凉、风吹后发病。神经血管性痛精神紧张、劳累时易发病。腹压增加时下肢放射
7、性痛腰椎管病变。 4、牵涉痛放射的部位肝、胆疾病时除患部痛，可在右肩出现牵痛，这是由于痛觉冲动从右膈神经反射至 臂丛神经所致。,疼痛的诊断,二、体格检查全面系统体检，重点突出运动功能及神经功能检查：感觉、肌力、反射等。三、检验学诊断酌情、有目的、系统地选择检验项目：血常规、血沉、风湿系列、血尿酸等相关化验，以明确诊断。,返回主菜单,疼痛的诊断,四、影像学诊断线平片、CT、磁共振、超声、骨扫描等可酌情选用。五、鉴别诊断性神经阻滞：检查疼痛来源，确定疼痛部位。六、相关科室会诊,疼痛的评估,疼痛是患者的一种主观感受，因此疼痛强度的评估并没有客观的衡量，主要靠患者的主观描述，评估方法很多，下面介绍两种
8、常用的方法。,疼痛的评估,（1）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）0 级：无痛。级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干扰。级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或被动体位 。,疼痛的评估,（2）视觉模拟法（VAS划线法）划一条10厘米横线，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛之处划一交叉线，根据划线位置评估患者的疼痛 程度。一般来说，疼痛性疾病的预后取决于源发病本身，而不是疼痛的严重 程度，但疼痛程度逐渐加重时，常提示病情加剧或恶化。,疼痛的治疗,随着疼
9、痛医学的不断发展，疼痛治疗的范围越来越广，采用的方法越来越多。疼痛科采用以药物治疗为基础，以神经阻滞、微创介入治疗为核心技术，结合各科治疗方法，使疼痛得到根治或缓解，而不仅仅局限于缓解疼痛。疼痛治疗范围也不仅限于病情治疗，还包括预后判断和预防性治疗。,疼痛的治疗,一、常用的疼痛治疗方法及原理,疼痛的治疗,二、疼痛治疗方法的选择（一）药物治疗（二）神经阻滞疗法 （三）其它疗法,药物治疗,WHO用于癌痛的三阶梯治疗方法，在慢性非癌性疼痛患者，使用非阿片类药物不能满足镇痛效果时同样适用：其五项基本原则是（1）首选无创途径给药：包括口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂等；（2）按阶梯用药：轻度疼痛：使用非甾体
10、类抗炎药或扑热息痛；中度疼痛：首选弱阿片类，可合用非甾体类药；重度疼痛:首选强阿片类，可合用非甾体类药。三阶梯用药同时，根据病情可辅助用药。,药物治疗,（3）按时用药：有规律地按规定间隔给药。突发剧痛，可按需给药以解救；（4）个体化给药：阿片类药物用药剂量个体差异大，应从小剂量开始，逐步增加至理想缓解疼痛且无明显不良反应的用药剂量；（5）注意具体细节：密切监护、观察疼痛缓解程度和反应，及时采取必要措施。,药物治疗,1、 注意事项据疼痛程度选择药物类型预防性给药 定时给药，以预防疼痛为主，而不是疼痛发生后再控制。选择适当的给药途径 确保起效迅速，患者安全、舒适。详细了解所用药物的药理特性，治疗中
11、不宜随便更 换药物，可先试增加剂量，以达满意镇痛，但不能超过中毒剂量，确实无效再换另一药物。,药物治疗,1、 注意事项注意处理药物副作用，尽量选择副作用小的药物。长期慢性疼痛治疗若出现耐药或时效缩短，可随时 适当增加剂量。治疗中改变剂量要缓慢，以免发生不良撤药反应或药物过量并发症。按药代动力学的间隔给药，避免或减少在用药间歇期出现疼痛。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）对部分疼痛患者既能治疗原发病，又能缓 解疼痛，是首选的治疗方法，部分病人疼痛原因未 能消除，但及时有效的用药治疗，能减少病人痛苦， 提高生活质量，纠正生理紊乱，减少中枢神经系统 对疼痛的可塑性。NSAIDs在较低
12、剂量即产生止痛 作用，较大剂量时才产生抗炎作用。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）（1）作用机制抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素，达到镇痛目的。前列腺素除本身有致痛作用外，还能降低痛觉神经的兴奋阈，增强神经对化学和机械性刺激的敏感性，有增敏性。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs） （1）作用机制环氧化酶有两种：COX-1（结构酶或称固有酶）：作用于全身各处，尤其是胃、小肠、肾和血小板。COX-2（诱导酶）：为炎症或大肠肿瘤及疼痛部位所诱导，正常情况下仅在肾和脑中有少量分布。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）（2）作用特
13、点对伴有炎性反应的疼痛（包括肿瘤皮肤转移结节或 浸润）、骨、软组织疼痛疗效肯定，严重创伤性剧痛、 内脏平滑肌绞痛无效。主要用于轻度疼痛。作为合并用药用于中重度疼痛。合并用药增强阿片类药物作用，减少阿片药用量， 降低阿片类药物不良反应。无耐受性及依赖性。有“天花板”效应：超过常用剂量时不良反应增加， 治疗作用不增加。疗效因人而异，无证据表明哪个药止痛效果最好。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）（3）不良反应与作用机制有关：COX-1抑制剂的主要毒 性作用发生在血小板、胃和肾脏，中枢神经系统、 肺和肝脏也可受累。COX-2抑制剂在治疗剂量下胃 肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水钠潴留和
14、肾功能 损害，并因此降低降压药物的效果，同时，其心血 管不良反应也应引起注意。,药物治疗,2、非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）（4）常用的NSAIDs（表1）* ：代表药， # ： COX-1 选择性抑制较强： $ ： COX-2 选择性抑制较强。,药物治疗,3、麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，是一类能消除或 减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。除 少数作用弱的药物外，此类药物若使用不当 具有成瘾性。研究显示慢性疼痛患者长期 使用阿片类药物治疗，成瘾的发生率极低。,药物治疗,3、麻醉性镇痛药（1）作用机制镇痛作用机制是多平面的：外周神经 有阿片受体；阿片药物可与位于脊髓背角胶 状质感觉神经元上
15、的阿片受体结合，抑制P物 质的释放，从而阻止疼痛传入脑内；阿片物 质也可作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥 下行疼痛抑制作用。,药物治疗,3、麻醉性镇痛药（2）分类有多种分类方法，按其镇痛强度分为强阿片类药物和弱阿片类药物（表-2、表-3）。,药物治疗,3、麻醉性镇痛药 （2）分类表-2 强阿片类药物简表,药物治疗,3、麻醉性镇痛药（2）分类 表-3 弱阿片类药物简表,药物治疗,3、麻醉性镇痛药（3）作用特点镇痛作用强，用于中重度疼痛。无“天花板”效应，镇痛作用随剂量的增加而增加，因此，不存在最大最佳剂量。最佳剂量由镇痛作用与可耐受不良反 应之间的平衡决定。无创给药是慢性疼痛、癌痛的首选给药方式
16、。,药物治疗,3、麻醉性镇痛药（4）副作用镇静、意识模糊、幻觉、嗜睡、恶心、 呕吐、瘙痒及尿潴留等为短暂反应，数天 至12周可消失。最顽固和持久的副作用是便秘，见于 所有强弱阿片类药物。耐受性和躯体依赖性也是长期用药后 的副作用。,药物治疗,4、其他慢性疼痛患者常伴有抑郁、焦虑、失 眠等，适时增加抗抑郁、抗焦虑、镇静药 物，改善患者的精神症状，达到更有效镇痛的目的。,药物治疗,4、其他（1）抗抑郁药三环类（阿米替林、多虑平）：阻止去甲 肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，影响内啡肽介导 的疼痛调节通路产生镇痛作用。单胺氧化酶抑制剂：阻碍突触单胺神经递 质的氧化脱氨，使神经末梢细胞质中的去甲肾 上腺素和5-羟色胺水平升高。单胺水平升高所产生的镇痛效应机制还不清楚。,药物治疗,4、其他 （2）镇静、抗焦虑药 苯二氮桌类（安定）：镇静、抗焦虑、肌松作用。吩噻嗪和丁酰苯类（氯丙嗪、异丙嗪、氟哌利多）：有较明显的中枢神经系统抑制作用，并能增强催眠镇痛及麻醉药物的作用。,
