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1、输尿管结石,胸泌外科 陈文萃,一、名词,尿管结石绝大多数来源于肾脏，包括肾结石或体外震波后结石碎块降落所致。由于尿盐晶体较易随尿液排入膀胱，故原发性输尿管结石极少见。有输尿管狭窄、憩室、异物等诱发因素时，尿液滞留和感染会促使发生输尿管结石。临床多见于青壮年，2040岁发病率最高，男与女之比为4.51，结石位于输尿管下段最多，约占5060%。结石常见于以下部位：肾盂输尿管连接部;输尿管跨越髂血管部位;女性输尿管经过子宫阔韧带的基底部，男性输精管跨越输尿管处;输尿管膀胱壁段包括膀胱开口处。,二、发病原因,输尿管结石的病因与肾结石相同。异质成核、取向附生，结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学
2、说。,三、发病机制,输尿管结石多数来源于原发的肾结石，由于重力以及尿路的蠕动作用而下降进入输尿管。所以输尿管结石的成分也与肾结石相同，以草酸盐结石为主，其次为尿酸结石。原发性输尿管结石少见，多继发于一些输尿管疾患，如输尿管息肉、肿瘤、囊肿、狭窄、憩室以及巨输尿管症等，由于输尿管中尿液淤滞，在尿液积聚扩张部位形成结石。,四、症状,1疼痛：约一半输尿管结石患者表现为剧烈的绞痛，另一半输尿管结石患者呈向腰部或上腹部的钝痛。绞痛发作时，起病可以很突然，数分钟内就痛得不能忍耐，输尿管结石患者表现痛苦，烦躁不安，在床上翻滚，不能安静平卧，这和其他因脏器穿孔等引起的急腹症患者静卧怕动迥然不同。疼痛沿输尿管途
3、径向下放射至耻骨上、腹股沟及会阴部。绞痛发作可能短暂、阵发，或持续几小时后突然中止，但钝痛可持续数日。2血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，有些输尿管结石患者常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。在不影响尿流通过的较大结石，可能仅有隐痛，血尿也轻。3. 尿频、尿急、尿痛：输尿管膀胱壁段结石可引起尿急、尿频和尿痛，这可能因为输尿管下端肌肉与膀胱三角区肌肉相连并直接附着于后尿道所致。4肾积水：输尿管管腔较小，结石容易造成梗阻，引起同侧肾积水和感染，肾功能不全，有的输尿管结石病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。,五、检查,1、尿常规尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染
4、时有脓尿。有时可发现晶体尿。感染性尿结石病人尿细菌培养呈阳性。当I临床怀疑病人尿路结石与代谢状态有关时，应测定血、尿的钙、磷、尿酸、草酸等，必要时作钙负荷试验。此外，应作肾功能测定。2、B超B超能显示结石的特殊声影，亦能评价肾积水引起的肾包块或肾实质萎缩等，可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。对造影剂过敏、孕妇、无尿或肾功能不全者，不能作排泄陛尿路造影，而B超可作为诊断方法。此外，可用于指引经皮介入肾造口术或指引经皮肾镜诊断和治疗的路径。,3、X线检查X线检查：目的是确定结石的存在、特点及解剖形态，确定是否需要治疗，确定合适的治疗方法。 泌尿系平片能发现95 9，6以上的结石。正侧
5、位摄片可以除外腹内其他钙化阴影如胆囊结石、肠系膜淋巴结钙化、静脉石等。侧位片显示上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。结石过小或钙化程度不高，纯的尿酸结石及基质结石，则不显示。 排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形等。若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。若查明肾盂、肾盂输尿管连接处和输尿管的解剖结构异常有助于确定治疗方案。 逆行肾盂造影很少用于初始诊断阶段，往往在其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时被采用。 平扫CT很少作为结石病人首选的诊断方法，能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石。有
6、助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等，以及了解有无肾畸形。另外，疑有甲状旁腺功能亢进时，应作骨摄片。,4、放射性核素肾显像放射性核素肾显像：评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢每状况：确定双侧尿路梗阻病人功能较好的肾。 5、内镜检查内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常在泌尿系平片未显示结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可以明确诊断和进行治疗。,六、诊断,根据典型的临床表现，结合实验室检查及B超、X线检查，多数上尿路结石不难诊断。但不应满足于此，应同时了解结石的部位、大小、数目及有无梗阻和感染、肾功能受损的情况、结石成分和形成结石的原发病因。了解结石成分和形成结
7、石的病因，有利于采取措施预防结石的复发。,七、鉴别诊断,急腹症患者如胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、溃疡病、胰腺炎、肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等所引起的疼痛易与输尿管结石发作时的疼痛相混淆。胆道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而输尿管结石疼痛则在脊肋角、向输尿管径路放射。胆道疾病发作时右上腹压痛、肌紧张、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白细胞略升高。急性阑尾炎疼痛和体格检查阳性征局限于右下腹，并可伴有寒战、发热、腹泻等全身症状，尿常规多正常，亦可出现红细胞。卵巢囊肿蒂扭转和宫外孕一般尿检正常，病变局限于下腹部。必要时可行妊娠尿试验和盆腔穿刺检查以确定有无出血以助鉴别诊断。,八、治疗
8、,1、非手术治疗(1)一般治疗：大量饮水，2000ml/d，不能饮水或有呕吐者宜静脉输液，同时配合止痛解痉药物或其他治疗如针灸和中药治疗，帮助结石排出。(2)排石治疗：根据输尿管结石的大小、部位，有无尿路感染和尿路解剖学上的特点选择疗法。位于输尿管下段、直径6mm仅20%可排出。治疗6个月以上时，结石未能排出，应注意检查肾功能，了解尿路有无感染，有无形成梗阻等，以便决定继续观察或采取积极的外科治疗。,(3)体外冲击波碎石术：随着体外冲击波碎石术临床经验的不断积累和碎石机的改进，输尿管结石体外冲击波碎石术适应证不断扩大。结石远段输尿管无梗阻，不影响碎石后排石均为体外冲击波碎石术治疗的适应证。(4
9、)输尿管镜治疗：一般来说，输尿管结石不论在输尿管的任何部位都可以采用输尿管镜取石手术。但目前认为以治疗中下段结石为佳，在输尿管镜下超声碎石、液电碎石、激光碎石、气压弹道碎石及电子动能碎石。前两种方法因对组织损伤大已基本放弃。输尿管镜取石术是利用纤细、精密度高的仪器经尿道送入膀胱,到达只有0.2至0.5厘米直径的输尿管，在直视下或借助电视监视系统，清晰地观察输尿管内的结石，再从输尿管镜的工作腔道伸入碎石器或套石网、取石钳，将激光击碎的结石取出。,九、输尿管镜取石术的优点：,避免开刀手术的痛苦，对身体损伤小，病人术后恢复快，住院时间短，用药少。如采用输尿管镜取石术，一般住院时间约为5至7天，甚至可
10、以术后1至2天出院;而传统开刀手术取石，则起码住院7至14天，一般手术后7天才拆线，且留有疤痕，身体恢复缓慢。,十、输尿管镜取石术的适应证：,1、中下段输尿管结石，保守治疗无效者2、上端输尿管结石ESWL（经皮肾镜技术）无效，或停留时间比较长，可能有输尿管水肿、结石嵌顿。尽量原位碎石取石，必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管再行ESWL（体外冲击波碎石术）或PCNL（经皮肾镜技术）。,十一、输尿管镜取石术禁忌症：,（1）全身出血性疾病。（2）未被纠正的严重高血压、糖尿病及心功能不全。 （3）泌尿系统感染急性期，控制感染后方可进行。 （4）下尿路梗阻患者，如尿道狭窄、前列腺增生症等。
11、（5）膀胱挛缩者。 （6）输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。 （7）输尿管扭曲严重，估计输尿管镜无法通过者。 （8）有盆腔外伤、手术及放射治疗史异致输尿管瘢痕狭窄，而结石在狭窄部之上。 （9）结石过大，与管壁肾密粘连者。 （10）婴儿患者。,十二、输尿管镜取石术的并发症和处理方法：,1 、输尿管黏膜损伤 一般较轻，有少量出血，可以继续处理结石，术后留置导管后可以很快愈合，一般不造成输尿管狭窄。输尿管镜操作时动作要轻柔，尽量减少损伤。2、 输尿管穿孔 常由于用力插导管或导丝引起，当输尿管镜视野中没有管腔和导丝时，强行放镜也容易造成输尿管穿孔。 术中发现输尿管穿孔后，尽量减
12、少注水重新，尽快结束手术，一般术后留置导管后可以愈合。3、 输尿管黏膜撕脱或输尿管断裂 时输尿管镜最严重的并发症，小的年末撕脱(5mm)可以先留置导管观察，否则需要立即开放手术，视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合术、肠代输尿管或自体肾移植术。损伤一般出现在试图钳夹或套石蓝套较大结石时，因此，较大结石应该先碎石。,4 、术后发热和感染 术后发热较为常见，对症处理后可缓解。但有输尿管梗阻并感染肾积脓时，术中冲水压力大或手术时间长，可以引起中毒性休克和尿源性败血症。如果术前有感染，应精良控制感染后再进行输尿管镜手术5 、术后肾绞痛 由于术中冲水压力过大尿液外渗、输尿管水肿或血块阻塞输尿管所致，对症处
13、理后可很快缓解。6 、输尿管狭窄或闭锁 主要由于输尿管壁的损伤造成，术中应该尽量避免输尿管损伤。7、 膀胱输尿管反流 偶有发生，如果不伴有尿路感染无需处理。,十三、手术治疗,结石确诊已久，经试用各种非手术方法无效者宜及早考虑手术，尤其结石以上明显有积水者应优先考虑。可行输尿管切开取石术。输尿管切开取石术的优点是手术小，可将结石完整取出，甚至1次手术同时取出双侧的输尿管结石。根据输尿管结石的部位，采取不同的手术径路，术中注意固定结石以免滑脱。在结石上缘切开输尿管，取石后用输尿管导管上、下探查其通畅度，放置双J管(Double-J管)，然后缝合输尿管。术前须再摄泌尿系平片，以便确定结石部位和选择最
14、佳手术切口,十四、危害,1、输尿管结石的危害一、疼痛、尿频(前列腺疾病)和尿急。假如结石卡在输尿管上段时，疼痛会在腰及上腹部，甚至传到睪丸或外阴部;在中段时，疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱处时，疼痛除了在腰及小腹外，有时也会引起尿频(前列腺疾病)、尿急，小便困难或解不出的症状。2、输尿管结石的危害二、引起肾积水。由于结石表面粗糙不平，输尿管管腔较小，小结石即可引起严重的阻塞，引起肾积水。 3、输尿管结石的危害三、引起并发感染、肾炎、肾囊肿。 结石可刺激、擦伤输尿管粘膜，以致出血，并发感染，致使输尿管扩张，管壁变薄，伸长弯曲更为严重;结石嵌顿处的输尿管由于炎变致使组织增生而纤维化，输尿管变厚。但结石穿破输尿管的病例则极少。阻塞还会损害肾实质，并发感染，还可发生肾盂肾炎、肾脓肿。,
