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1、护理疑难病例讨论 外三科,内容,讨论目的,主要病情及处理,护理诊断,护理措施,难点,讨论目的,如何做好闭合性颅脑损伤患者的病情观察及并发症预防,主要病情及处理,患者，女，81岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐10+分钟” 于2015年03月08日11时47分入院。入院前1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，立即由120接回本院，急诊行头部CT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm，长约7cm，上下累及约6cm，轻度占位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层
2、硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：T：36.3，P:76次分，R：20次分，BP：14874mmHg，呈嗜睡状态，呼之能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一4*5cm血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。,入院诊断,1、闭合性颅脑损伤2、左额硬模下血肿3、枕骨骨折4、蛛网膜下血肿5、左额部脑挫裂伤6、右额部硬模下血肿7、头皮血肿8、全身多处软组织挫伤,主要病情及处理,给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、急诊生化、血凝，结果示：白细胞 11
3、.2 109/L、嗜中性粒细胞% 86.4 %，葡萄糖11.35mmol/L；药物给予降低颅内压、止血、止吐、营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇痛等治疗； 进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变化，必要时复查头部CT。,主要病情及处理,03月10日复查CT结果示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内多个小血肿形成，血肿周围水肿，右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，中线结构未见移位，枕骨右侧线性骨折，颈5双侧椎弓峡部线性骨折可能。 03月11日患者于7:28分无明显诱因出现全身肌肉抽动，癫痫发作，立即予压舌板置于口内，防止舌咬伤，立即予地西泮2ml肌肉注射。,主
4、要病情及处理,患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，持续癫痫状态，7:34予苯巴比妥0.1g肌肉注射，患者抽动无明显缓解，于7:42予生理盐水10ml+地西泮1.6ml静脉推注。全天患者癫痫频发，发作频率10-20分钟不等，一般持续数十秒，程度较轻，给予营养脑神经，补液，脱水，对症治疗；继续给予丙戊酸钠静脉泵入预防癫痫发作。,主要病情及处理,03月12日11点出现高热， T：39.2，复查血常规示:白细胞 7.8 109/L、嗜中性粒细胞% 80.7 %。血气分析示:酸碱度. 7.330 、二氧化碳分压 49.2 mmHg、氧分压 49.3 mmHg、碳酸氢根浓度 25.
5、9 mmol/L。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢曲松钠抗炎治疗。,主要病情及处理,3月12日17:00突发呼吸急促，心电监护示：P 198次/分，R 36次/分，SPO2 92%。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约15ml痰液，后给予吸氧，17:58测体温：39.9，立即予柴胡安痛定退烧，冰袋冷敷降温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，ST段改变（avf）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐平稳。,主要病情及处理,03月14日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射迟钝，全天持续癫痫小
6、发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发作约一分钟，间隔2-6分钟一次。给予持续泵入丙戊酸钠8ml/小时，静推地西泮10mg两次，肌注苯巴比妥钠0.1g一次，持续癫痫发作无明显缓解。在电话请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于17:36给予卡马西平0.1g鼻饲管注入，并再次静推地西泮10mg处理后，患者癫痫发作逐渐控制。,主要病情及处理,患者于3月14日21点再次发生癫痫，持续约40秒结束，结束后心率一直维持150-165次/分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。经于心内科会诊后，给予西地兰0.4mg静脉推注治疗，并予口服10%氯化钾10ml Tid 纠正低钾处理。患者使用卡马西平
7、和丙戊酸钠治疗癫痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。,主要病情及处理,03月15日21:00患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下降，急查大便常规+隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密切观察神志、生命体征变化。,主要病情及处理,4月1日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反应灵敏，4月9日复查头部CT：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部CT
8、：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。,主要病情及处理,4月15日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：1.药疹；2.红皮病。建议予：1.复查血常规；2.甲泼尼龙琥珀酸钠针 80mg ivgtt Qd；维生素C 3g+葡萄糖酸钙针 2g ivgtt Qd；3.营养支持；4.氯雷他定片 10mg Qd。5、停用其他静脉输液药物。4月19日患者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。继续予地米、葡萄糖酸钙、维C及口服氯雷他定抗过敏治疗；4月21日全身皮肤发红，较前减轻4月23日全身皮肤红斑基本消退，停病危。
9、4月25日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；予改善循环、营养神经对症治疗；注意观察生命体征变化。至今我科继续治疗。,护理诊断,1、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。 2、急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 3、清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。 5、体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。 6、有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入 7、有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。 8、营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关 9、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。,护理措施,低效型呼吸形态：与意识
10、障碍不能有效排痰有关。 1、给氧 2、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅 3、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 4、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。 6、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。 7、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。 8、抢救用物备于床旁 9、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。 10、心理支持,护理措施,急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。 1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重
11、等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。 2、配合抢救:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在1530分钟内滴完。,护理措施,清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 3、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 4、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。 5、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。 6、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理措施,有皮肤完整性受损的危险：与长期
12、卧床，不能自主翻身有关。 1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。 2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。 3、安全护理：必要时行床档及约束带保护患者。 4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位， 协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。 5、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。 6、保持床单平整、清洁，使用气垫床垫，
13、多翻身，每2小时改变一次体位。 7、做好皮肤及各种管道的护理。 8、做好口腔护理。,护理措施,体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。 1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。 2、加强观察：一般每天测量体温4次，高热时每4小时测量1次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。 3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水25003000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产物的排出。 4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。 5、保持清洁舒适：做好口腔护理、
14、皮肤护理。,护理措施,有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。 1、监测感染征象。 2、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：将患者安置于安静的房间，病室定期通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。做好各项管道常规护理。 3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。,护理措施,有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。 1、有条件者，请专人看护，严密监测。 2、加用床档或保护带，以预防坠床。 3、用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。 4、有假牙者应取下假牙，
15、以防误入气管。 5、经常修剪指甲以防抓伤。 6、室内光线宜暗，动作宜轻，避免外界刺激。 7、注意保暖，避免受凉，使用热水袋不得超过50，防烫伤。,护理措施,营养失调-低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关 1、患者因浅昏迷鼻饲流食，全身营养不良，可进食高蛋白、丰富维生素、低盐、低脂及富含纤维的流质饮食。 2、保证每天热量供应，补充足够水分。 3、鼻饲时应注意温度、浓度、剂量等。 4、鼻饲给药时应研碎调成液态注入。,护理措施,潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。 1、监测意识、瞳孔、呼吸频率、节律形态变化，定时监测生命体征变化、血氧饱和度及血气指标，出现异常应及时处理。遵医嘱正确使用脱水降颅压药物。 2、急性期严格卧床休息2-3周,抬高床头15-30度,以减轻脑水肿。保持环境安静、安全，避免各种刺激，各项治疗护理集中进行。 3、保持大便通畅：因脑出血患者需严格卧床，由于肠蠕动减慢，患者容易出现排便困难、便秘。因此，排便护理对于出血患者至关重要。因排便用力诱发患者脑疝的出现，加重患者病情。,如何做闭合颅脑损伤病情观察？,如何更好的预防并发症的发生？,
