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1、神经内科护理病史 采集原则及注意事项,病史采集的重要性,完整准确的病史采集是神经系统疾病正确诊断与科学护理的关键，属于护理评估的范畴，全面的收集资料和身体评估有助于临床诊断，有助于实现护理目标，是目前护理教育和临床实践中的重要内容。许多神经系统疾病并无异常的体征和实验室发现，确切的病史是诊断的主要依据，甚至是唯一的依据。,病史采集概念,病史采集又称问诊，是发生在护士与患者之间的目的明确而有序的交谈过程。目的是获取有关患者的身体状况，健康观念以及与疾病相关的信息，为体格检查的重点及护理诊断推理提供基础和线索。,护理病史采集原则与技巧,1、环境安静，舒适、具有私密性，氛围宽松和谐。 2、自我介绍，
2、说明目的，态度和蔼、耐心、尊重患者，不使用责备语言。 3、尽可能让患者自己陈述疾病的主要痛苦和经过。 4、系统完整有序，尽量不要中途打断，阳性体征要记录，重要的阴性体征不能忽视。,护理病史采集原则与技巧,5、重点突出，围绕主诉提问。 6、避免暗示及诱导性提问，尽量避免使用医学术语，要善于引导患者按时间顺序讲述。 7、对昏迷或者智能、语言等障碍不能自己陈述病情的患者，让患者家属或陪护陈述。 8、总结要点，对疑问、矛盾内容要与患者进一步核实。,护理病史采集的注意事项,系统完整客观真实重点突出避免暗示分析归纳,病史采集内容,主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 心理社会状况,现病史,现病史是主诉的延
3、伸 诱因和前驱症状 症状发生和演变的过程 伴随症状 诊断、治疗、护理经过 一般情况：饮食、睡眠、二便、精神状态、营养、发育、体重。,主诉,1、主诉指患者本次就诊的主要原因，是患者在疾病过程中感受最痛苦的部分包括主要症状、体征、持续时间。 2、主诉是疾病定位诊断和定性诊断的第一线索。,现病史,NS疾病常见症状 头痛 疼痛 眩晕 视力障碍 瘫痪 抽搐 睡眠障碍,部位发生形式性质加重因素程度伴随症状先兆症状,举例：常见症状的问诊（头痛）,既往史,头部外伤、手术史 肿瘤史 感染病史 内科疾病史 颈椎病和腰椎管狭窄病史 过敏及中毒史,个人史,女性：月经史、婚育史 儿童：围产期、疫苗接种、生长发育状况 其
4、他：化学物质、烟酒嗜好、吸毒、药物滥用、冶游史、应激事件,出生地居住地文化程度、职业 基本内容： 是否到过疫区生活习惯、性格特点左右利手,个人史,家族史,神经系统疾病发生在家族中，应考虑到遗传病的可能。 发现遗传病后，应绘制家系图谱，供临床参考。,心理社会状况,对疾病相关知识了解,性格特征,家庭组成 文化背景,人际关系,医疗费用 家属支持,一般检查,2、瞳孔：大小、形状、反射、位置、边缘临床意义,一般检查,1、生命体征 体 温脉 搏呼 吸血 压,意识障碍检查,意识障碍是个体对外界环境、自身状况以及他们相互联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面。,以觉醒度改变为主的意识障碍,嗜睡：病理性思
5、睡，睡眠状态过度延长。 昏睡：比嗜睡程度深的意识障碍。 昏迷：意识完全丧失，无自发睁眼、缺乏觉醒和睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。分：浅、中、深昏迷。,以意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊 谵妄状态,以意识范围改变为主的意识障碍,朦胧状态：范围缩小。多见于癫痫、癔症。 漫游性自动症：意识朦胧状态的特殊形式。以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。常见于癫痫、癔症、也见于急性应激障碍或颅脑损伤并发的精神障碍。,特殊类型的意识障碍,最低意识状态：严重的意识障碍形式。 去大脑皮质状态：大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失，而皮质下结构功能存在。 植物状态：,运动系统检查,肌张力：肌肉在静止松弛状态
6、下的紧张度和被运动时遇到的阻力。 肌力：受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。 分6级：0级 ：完全瘫痪 ； 1级 ：肌肉可收缩，不能产生动作；2级：肢体在床面平行移动；3级：肢体能抬离床面，不能对抗阻力；4级：能做抗阻力的活动，但比正常差；5级：正常肌力。,皮肤与粘膜,检查皮肤粘膜完整度、颜色、温度、质地、清洁度、有无破损、水肿、皮疹、水疱或结节。,皮肤与粘膜,黄染：肝昏迷、药物中毒 发绀：心肺疾患 苍白：休克、贫血、低血糖 潮红：高热、阿托品类药、乙醇 樱红色：一氧化碳中毒 面部黄色瘤：结节硬化病,发育和体型,发育的判断： 身材矮小线粒体脑肌病某些遗传代谢病,营养状态,检查方法： 评估：消瘦恶病质肥胖,姿势与步态,姿势：举止的状态 步态：行走时的姿态,面容表情,正常人：表情自然，神态安怡 某些疾病可见特征性面部表情：帕金森病：表情呆板,谢谢！,
