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1、COC与ODB,郑州大学附属郑州中心医院,AUB： PALM-COINE,形态学原因 P：息肉 A：子宫腺肌症 L：子宫肌瘤 M：恶性,非形态学原因 C：凝血异常 O：排卵异常 E：子宫内膜增生 I：医源性 N：未分类,ODB的概念,DUB：功能失调性子宫出血 ODB：排卵功能障碍性子宫出血,ODB取代DUB,排卵功能障碍性子宫出血 ovary dysfunctional bleeding,ODB的特点,无周期性 长短不定 多少不定 无规律，多数不易自止 偶有大量出血，贫血休克,定 义,功能性 子宫出血,ODB的分类,无排卵型(70-80%)：出血失去规律性。好发人群：青春期、 绝经过渡期 有
2、排卵型(20-30%)：尚有规律月经周期好发人群:育龄期,诊 断 流 程,确定子宫出血 出血模式确认 排除器质性疾病 鉴别有无排卵,诊 断 依 据,病史：病程及诊疗过程、停经史、月经史、婚育史、避孕措施、服药史（激素药物）、肝肾病、血液病、内分泌疾病史（甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体病变）等等 全身体检：贫血貌、超重或肥胖、痤疮、性毛重、黑棘皮 症，甲状腺体征、溢乳等 妇科检查：确认子宫出血 辅助检查：妊娠试验、血细胞、盆腔彩超、性激素（诊断性刮宫、TCT、凝血四项）,出 血 模 式,月经过多：周期规则，经期长或经量过多 经量过多：周期规则，经期正常，但量过多 子宫不规则出血过多:周期不规则，经期
3、延长，经量过多 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长，经量正常 月经过频：周期缩短，月经频发,排除以下疾病,妊娠相关问题：各种流产、滋养细胞疾病等 生殖系统疾病：肿瘤、感染、外伤、解剖异常等 全身性疾病：血液病、肝肾异常、甲状腺、肾上腺、胰腺 自身免疫性疾病 医源性问题：IUDIUS、药物（雌孕激素、镇静剂、糖皮质激素、三环类抑郁药、抗凝剂等） 生活方式：吸毒、过劳、压力大、营养不当、锻炼过度,治 疗,止血 调经 辅助生殖 防止子宫内膜增生与病变,止 血,内膜修复法 内膜萎缩法 内膜脱落法 诊断性刮宫术 辅助治疗,内膜修复法,雌二醇：3-5mg q6-8h 血止3天后每三天减1/3的量至维持量
4、，停药前10天孕激素撤退 若减量过快造成出血，须增至原有剂量的2-3倍 适用于出血长，出血量多，Hb小于80g/l的青春期患者,内膜脱落法 （内膜80g/l的各期患者 药物非止血药,内膜萎缩法 （内膜7mm 出血量大）,妇康片：8片 q8-12h，血止后每3天递减1/3至维持量（加用雌激素可以减少妇康片的用量） 对肝功影响大 安宫黄体酮MPA：6-10mg q8h 血止后递减对肝功影响小，但效果略逊于妇康片 GnRHa的应用 适用于围绝经期、育龄期 不用于青春期,口服避孕药,OC中含高效孕激素和雌激素，抑制性腺轴 OC中孕激素活性较炔诺酮强18倍雌激素活性是结合雌激素的100-200倍 适用于
5、青春期、育龄期患者 40岁以上患者慎用 量大：3片3-7天-2片3-7天-1片15-7天 量少：1片*21天,COC的组成,炔雌醇：抑制FSH，抑制卵泡募集优化和选择，修复内膜，防止内膜突破性出血 孕激素：抑制，抑制排卵内膜转化，保护内膜,COC的作用,COC,早期使用孕激素，限制雌激素促进内膜生长作用，减少出血 很好的控制周期，尤其适用于避孕要求者,使用COC前的思考,患者目前的状态 一般情况 是否贫血 ODB的类型,患者年龄 生理状态 生理需求 避孕要求 疾病治疗,COC不限制使用,年龄：初潮-40岁 肥胖 妇产科：宫外孕、流产后、痛经、盆腔炎、良性乳腺疾病、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞疾
6、病、GDM等 性传播疾病 慢性病：甲状腺、肝炎、癫痫、贫血、结核等,COC的危险因素,年龄增加 肥胖增加 妊娠、分娩、产后 手术、制动、意外等,推荐方案（协和）,止血 3片7天，2片7天，1片7天，停药来月经 调经 1片一天，月经第5天起，连续应用21天，停药来月经 连续使用3-6个周期,止血,青春期、育龄期功血： 出血多：需要快速止血，3片*3-2片*3-1片*15天以上，待Hb上升后撤退出血 出血少：1片*21天或个体化,止血,围绝经期：COC慎用 多采用后半周期或全周期孕激素补充,实例1,患者，马*，12岁， 初潮11岁，既往月经周期正常，突发阴道出血5天，加重3天。彩超无异常，血常规H
7、b：80，沟通后 妈富隆3片*3天血少但未停止， 改用达英3片1天血止，巩固3天后2片*5天-1片*20天停药月经第5天起，每天达英一片*21天， 服用2个周期，月经现正常 副反应及用药尴尬,实例2,患者，王珊，17岁， 初潮14岁，既往月经周期正常，阴道淋漓出血20余天，彩超无异常，血常规无异常，沟通后 妈富隆：2片*5天血止1片qd*4天-自行停药-大量出血-再次给予3片*5天-2片*5天-1片*20天月经第5天起，每天一片*21天， 拒绝服用3个周期 但随访现月经周期正常,青春期治疗注意事项,正处于发育期 COC最多3-6个周期 避免HPO抑制造成生长发育受阻 可以更换为E+P或者后半周
8、期P撤退出血 COC撤退可能出血多，及时调整,实例3,26岁，李某，月经干净后间隔7天再次少量出血3个周期。就诊时为月经第13天，彩超无异常，一般情况好 未查血常规，直接用药 达英-35每天1片*15天，停药来月经 月经第3天开始达英-35每天1片*21天，连用3个周期,实例4,46岁，李某某，阴道出血11天就诊，量多。既往1年前诊刮提示内膜增生。血常规正常，彩超内膜9mm， 计划：给予妈富隆2片*5天止血 在服药第3天血止 在服用第5天合并右侧下肢肌壁间血栓,围绝经期女性？ 病史采集全面吗？ COC适合吗？ 需要再次诊刮吗？ 更合适的方法：孕激素内膜萎缩法或脱落法？,实例4的思考,C O C
9、,使用人群广泛 发生不良事件的风险很低 要警惕风险的发生,诊断性刮宫术,绝经过渡期 病程长的育龄期 大量出血药物无效需要立即止血的未婚无性生活的青少年,辅 助 治 疗,妥塞敏、止血敏等 雄激素 宫血宁、葆宫止血等 抗炎、纠正贫血和凝血功能,围排卵期出血,治疗：对症止血 不影响健康，可以不治疗 补佳乐：0.5-1-2mg qd 5-7天 口服避孕药,经间期出血,经前出血（LPD）： 出血前一个周期应用药物 CC：早卵泡期诱导卵泡发育或 雌激素：早卵泡期小剂量补充 孕激素：后半周期补充 HCG：排卵前应用,经期长（黄体萎缩不全） 雌激素：月经5-7天小剂量修复内膜 孕激素：前一周期后10-14天脱落法MPA 10mg/d 10-14天地屈孕酮 10mg bid 10-14天 HCG黄体刺激：排卵后注射2000u qod 3-5d,经间期出血,谢谢,
