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1、1 附件 2：项目编号：江 西 省 医 疗 技 术 临 床 应 用审 核 申 请 书医疗机构名称：宜春浙赣友好医院申请技术：腹腔镜外科技术类别：腹腔镜胃癌根治术、结直肠癌根治术技术负责人：江成龙职务：主任医师电话：0795-3665762 手机：13507959500 传真：0795-3665511 电子邮箱： 申请日期：2012 年 12 月 3 日江西省卫生厅二一二年五月2 填写说明一、本省辖区内凡符合江西省医疗技术临床应用审核办法（试行）第九条规定，需申请医疗技术临床应用审核的医疗机构，均应填报本申请书。二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实、表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。三、所
2、有填写入表格的技术人员必须是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编和正式聘用人员。四、本申请书一式三份，用A4 纸打印，并于左侧装订成册，附电子版申请书一份。五、本申请书应附如下资料：、 医疗机构执业许可证（复印件） （加盖单位公章）、相关人员资质证书（包括执业证书、职称证书）和培训证书及其复印件、 医疗机构基本情况说明 （包括床位数、 科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等）、 本机构医学伦理审查报告（包含伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等情况）、 与本项目相关的管理制度、质量保障措施、风险评估与应急预案、 与本项目相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商营业执照及经营许可
3、证复印件（加盖单位公章）、 与本项目相关的知情同意书模板、 该项技术相关的临床试验研究报告、 省卫生厅要求的其他相关文件。3 一、医疗机构基本情况名称宜春浙赣友好医院性质口综合性医院专科医院其它：医院等级二级甲等其它：单位地址宜春市袁州区平安路290号联系电话0795-3665507 总占地面积31 亩医疗机构负责人彭志雄联系电话0795-3665507 人员编制数380 现有工作人员总数380 编制床位数300 实际开放床位数300 相 应 诊 疗 科 目 登 记 情 况详见医疗机构执业证书相 应 科 室 设 置 情 况详见医疗机构执业证书4 二、 主要技术人员情况1. 项目人员总体情况职称
4、总计人数卫生技术人员其他 医师护理人员技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称1 2 1 2 / / 1 8 学 历学 位总计人数博士硕士学士/本科专科其他15 主要人员情况姓名性别出生年月学历、学位职务、职称专业从事本专业时间江成龙男1955.5 本科，学士主任医师普外、泌外30 年甘瑞华男1965.12 本科，学士副主任医师普外22 年谢晓明男1970.11 本科，学士副主任医师普外19 年龙振山男刘攀男1982.2 本科，学士执业医师普外5 年白石男1983.3 本科执业医师普外8 年
5、易艳萍女1973.11 本科主管护师外科护理21 年5 2. 项目负责人简况姓名江成龙性别男出生年月1955.5 所在科室普外科毕业学校江西医学院学位学士学历本科职称主任医师工作年限30 年专业普外、泌外专长腹腔镜技术工作年限10 年执业医师资格证书编号19993611362201550323081 联 系 电 话13507959500 电 子 邮 箱何时何地开始从事本项目的专业工作2003年 7 月，上海市杨浦区中心医院腹腔镜学习班结业后，在宜春博爱医院开展腹腔镜外科专业工作。本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2003.7 沪杨浦区中心医院进修学习 1
6、月2003.8-2006.12 宜春博爱医院30 例2006.12 至今宜春浙赣友好医院100 例专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1982.12 毕业于江西医学院 1983.1-2002.7 宜春卫校外科科教师、宜春市人民医外科医师 2002.8-2006.11 宜春博爱医院外科（兼职） 2006.12 至今宜春浙赣友好医院外一科工作6 3. 主要工作人员简况A 姓名江成龙性别男出生年月1955.5 所在科室普外科毕业学校江西医学院学位学士学历本科职称主任医师工作年限30 年专业普外、泌外专长腹腔镜技术工作年限10 年执业医师资格证书编号1999361136220155032
7、3081 联 系 电 话13507959500 电 子 邮 箱何时何地开始从事本项目的专业工作2003年 7 月，上海市杨浦区中心医院腹腔镜学习班结业后，在宜春博爱医院开展腹腔镜外科专业工作。本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2003.7 沪杨浦区中心医院进修学习 1 月2003.8-2006.12 宜春博爱医院30 例2006.12 至今宜春浙赣友好医院100 例专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 1982.12 毕业于江西医学院 1983.1-2002.7 宜春卫校外科科教师、宜春市人民医外科医师 2002.8-2006.11 宜春博爱医
8、院外科（兼职） 2006.12 至今宜春浙赣友好医院外一科工作7 4. 主要工作人员简况B 姓名甘瑞华性别男出生年月1965.12 所在科室普外科毕业学校江西医学院学位学士学历本科职称副主任医师工作年限22 年专业普外专长普外、肿瘤技术工作年限22 年执业医师资格证书编号199936110360102651216583 110360900000125 联系电话13879558659 电子邮箱Y 何时何地开始从事本项目的专业工作1991年 9 月 1 日在宜春市第二人民医院从事普外科工作，同时在宜春市职业技术学院 （原宜春卫校）从事普外科教学工作，2008年从事本科腹腔镜专业工作。本项目专业培训
9、（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2001年广州中山医科大学肿瘤医院陈敏山20 200 2011年南昌大学二附医院普外科邹书斌30 120 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人从 2001 年在广州中山医科大学学习期间，接触腹腔镜技术，于2008 年从事腹腔镜8 5. 主要工作人员简况C 姓名谢晓明性别男出生年月1970.11 所在科室十一病区毕业学校宜春学院学位学士学历本科职称副主任医师工作年限19 年专业普外、泌外科专长普外、腹腔镜技术工作年限19 年执业医师资格证书编号199936113622129701124201 联系电话13576509618
10、 电子邮箱何时何地开始从事本项目的专业工作本人自 1993 年毕业后，分配于宜春市第七人民医院从事普外临床工作，2005年在宜春浙赣友好医院从事本专业工作。本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2010年南昌大学第一附属医院普外科李太原200 余济100 2011年江西省儿童医际冯亮100 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人自 1993年毕业后一直从事临床普外工作，2005 年在浙赣友好医院从事本专业工作至今， 能够开展腹腔镜腹查、肝囊肿开宫术，结直肠极治等手术。9 三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区2 个独立病床80
11、 张其它场所情况（包括专用实验室等）场所名称面积（平方米）总面积平方米专用设备情况设备名称型号及产地台 数必备设备腹腔镜德国狼牌2 输尿管镜德国狼牌2 钬激光碎石机广州普东光电有限公司1 弹道碎石机杭州好克光电有限公司1 灌注泵杭州精锐1 应有设备径皮肾镜穿刺套件库利艾特国际贸易（大连）有限公司5 相关诊疗项目腹腔镜：胆囊切除、直肠癌切除、结肠癌切除、无张力疝修补术、阑尾切除术综合技术情况已开展项目（具体名称）开展时间（年）工作量（例 /年）手术成功率（）存活例数（例）存活率（%）腹腔镜胆囊切除2006 年100% 腹腔镜兰尾切除2007 年100% 腹腔镜疝修补术2008 年100%腹腔镜切
12、除2012 年2 100% 2 100% 10 四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备多功能麻醉机3 台、狼牌腹腔镜2 套、钬激光机1 套、多参数监护仪6 台、纤维胆道镜 1 套、 C 型臂 X 光机 1 套、输尿管肾镜1 套、手术无影灯6 套、弹道碎石机1 套、等离子灭菌器、手术床6 台、空气消毒机参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件（主要相关设备）参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数相关实验室工作用房面积300 平方
13、米卫生标甲类设备条件（主要相关设备）全自动生化仪、尿液分析仪、生物安全柜、全自动血液分析仪、化学发光仪、电解质分析仪、血凝仪、酶标仪、二氧化碳分析仪、血沉仪、洗板机、血液流变仪参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数刘济纯男1971 本科副主任技师检验19 刘翠华女1978 本科主治医师检验10 彭志芳女1981 中专检验师12 11 影像检查科名称B 超室工作用房面积300 平方米卫生标准甲类设备条件（主要相关设备）飞利浦双排螺旋CT、 0.5T 磁共振、爱克发激光相机、数字X 光系统（ CR） 、200 mAX 光机、医用显示器、200 mAX
14、光机、移动X 光机参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数王新男1943.9 大专副主任医师放射40 柳江男1970.1 中专主治医师放射20 黄益华男1978.7 大专执业医师放射10 其它相关主要科室名称心血管内科工作用房面积300 平方米卫生标准甲类设备条件（主要相关设备）脉动真空灭菌柜2 套、空气消毒机、超声波清洗机参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数刘美琴女1962 中专主管护师护理25 其它相关主要科室名称工作用房面积300 平方米卫生标准甲类设备条件（主要相关设备）彩色多谱勒超声检测仪3
15、套心电工作站参与项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限参与本项目例数黄绒娥女1967.12 中专主治医师临床25 陈冬香女1966.1 大专主管技师影像25 五、开展本项目的目的、意义和实施方案12 1. 目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）腹腔镜手术为相关病人提供创伤小、恢复快的医疗服务，所开展的腹腔手术项目均为普外科的多发常见病种，市场前景广阔。2. 实施方案 腹腔镜胆囊切除术、兰尾切除术和无张力疝修补术均为我院成熟的技术项目。 已初步成功开展了腹腔镜结直肠癌切除术，拟进一步训练相关医师，扩大市场。 在前进基础上扩展开展腹腔镜胃癌根治等手
16、术，采取请进来和派出去方式培训手 术医师，同时购置完善相关手术设备。六、本项目的基本情况13 1.国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督 管理部门的准入情况）腹腔镜手术技术是至今在国内外广泛开展的手术技术，国内的县级（二甲）以上医院 均已广泛开展。2. 适应证凡可开放手术切除的病例均可在腹腔镜下切除3. 禁忌证70 岁以上的高龄患者和心肺功能较差的患者为腹腔镜手术的相对禁忌症4. 不良反应操作不熟练者可能出现意外损伤等不良反应，如损伤胆总管等5. 技术路线（包括技术方法、 所采用的仪器设备及技术的科学性、先进性与实用性等）腹腔镜手术是微创外科的先进技术，实用性强6. 疗效判定标准和评估方法按技术规范切除拟切除的病变组织或器官，达到临床治愈出院。7. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）疗效相同，但病程短、风险小，医疗费用略有增加14 8. 质量控制措施与方法为保证医疗质量，做到： 人员训练，达
