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1、压疮预防治疗新理念,房县人民医院ICU专科护士 况娟 2015-6-16,学习内容,1.压疮新认识 2.压疮的定义及危险因素 3.压疮评估表的应用及重要性 4.压疮的新的分期 5.压疮局部评估及记录方法 6.压疮的预防中的误区 7.压疮治疗的新理念,正确认识压疮-压疮新认识,皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的影响，皮肤会出现衰老、病变。 压疮部分是可以预防的，但并不是全部。 若入院时局部组织已有不可逆损伤，2448小时就有可能发生压疮。 护理不当的确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由于护理不当引起的。 把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻碍压疮护理技术的进展。
2、,压疮发生率,一般医院压疮的发生率为314 住院老年患者压疮的发生率为1025 脊髓损伤患者压疮的发生率在25%85% ,且8%与死亡有关。压疮病人的护理量增加50%,是评价护理质量的主要指标之一。 国内的观点认为压疮是完全可以预防的，提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人不许翻身外一律不得发生压疮，院外带入者不准扩大。,误区1发生率为0,伤口细菌感染,压疮发生,伤口迁延不愈,盆腔脓肿,骨髓炎,败血症,4 倍,6 倍,误区2不注重治疗,护理现状:,国内卫生部等级医院评审质量年检查将压 疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个 符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮提出起诉并要求赔 偿
3、的案例日益增加。,正确认识压疮目前现状,对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。 护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 医院缺乏正确的认识和系统的管理。 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。 缺乏压疮治疗的专业人才。,压疮的定义,由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织溃烂和坏死 。2007年NPUAP:指皮肤或皮下组织由于压力，或复合剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。,压疮发生的危险因素,全身因素,局部因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、 失禁、年龄、体重、
4、组织灌注状态,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,引起内皮细胞损伤 及血小板聚集，形成 微血栓,淋巴滞流蓄积,可阻断毛细血管 对组织的血流灌注,压疮形成,压疮发生危险因素1.压力,压力若超过正常 皮肤毛细血管压力,肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死。 可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。,经组织学检查发现,压疮的危险因素2.剪切力,由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的；是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。有实验证明，
5、剪切力只要持续存在大于30min，即可造成深部组织的不可逆损害。,压疮的危险因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮肤表面，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。 摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变。 床铺皱褶不平、有渣屑、或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。,压疮的三力作用,造成皮肤缺血性损害,损伤深层的皮肤,损伤表皮,压疮的危险因素4.潮湿,据报道：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。 潮湿皮肤的酸碱度改变皮肤角质层的屏障功能表皮损伤，细菌增殖 常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。 正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。,易患人群,神经系统疾病者：如昏
6、迷、瘫痪、自主活动丧失、长期卧床等 老年人：一般70岁以上 肥胖者：过重的肌体加大了承重部位的压力 身体衰弱营养不佳者 水肿病人 石膏固定的病人 大小便失禁的病人 发热的病人 使用镇静剂的病人,压疮的好发部位,压疮的常见部位有：,坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）,压疮的危险因素评估,已发生的PU中95%是可以预防的，而5%则属于不可避免的。 如果事先做一个PU发生的危险因素评估，对存在危险因素的患者采取干预措施，只有38.2%会发生PU。 研究表明，应用压疮危险因素评估量表（RAS） 是简便的最具预测能力的方法。,压疮危险因素评估量表 （RAS）
7、,Norton Scale评分表 Braden Scale评分表 Waterlow Scale评分表,Waterlow Scale评分表,Norton Scale评分表,分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下,Braden评分表（1988年）,Braden Scale评分法,国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对Braden Scale进行了广泛的信度与效度检验，认为其是信度和效度较好的压疮RAS。 美国临床研究显示，使用此法对高危病人采取措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。,Braden Scale评分简表,分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18
8、分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。,量表使用目的,科学预测压疮发生危险 降低护理风险 告知、预防 采取有效措施预防压疮 护士进行自我保护的依据 存入护理文件 合理分配医疗护理资源 提高护理质量 体现护理工作价值：主动性,压疮危险因素分析应用流程,新病人入院,低危 15-16分,高危 12分,中危 13-14分,用BRADEN SCALE 进行评估,填写压疮报表 并在护理记录单上记录,存在/潜在的问题,移动力 活动力,感觉,潮湿,营养,摩擦力 剪切力,护士长及 科护士长,护理部,压疮的分期,NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜
9、色分期,传统分级方法,I 淤血红润期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。II 炎性浸润期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感
10、染，创面分泌物常有异味，呈脓性。,传统分级方法,NPUAP2007压疮分期,期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 可疑深部组织损伤,期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。,期：部分皮层丧失，表现为血清性水泡或浅表性溃疡（粉红、无腐肉）。淤肿则提示可能有深层组织损伤。,期：全层皮肤丧失，可见皮下脂肪，但未暴露肌肉、肌腱、骨骼。可出现腐肉、窦道和潜行。,期：全层皮肤丧失，暴露肌肉、骨骼及肌腱。伤口床出现腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),
11、压力或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但褪色的皮肤上出现颜色改变（紫色或深紫色），或形成充血的水疱。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。,可疑的深部组织损伤,不明确分期(Unstageable),全层皮肤缺失，伤口床有腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或焦痂覆盖（棕色、褐色或黑色） 清除腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能确定其分期（或期） 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有波动感）不应被去除,不明确分期,不明确分期压疮,坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长
12、6.产生臭味,伤口清创是基本的处理则,根据伤口的颜色分期,黑期：干性坏死期 黄期：炎性反映期 红期：肉芽生长期 粉期：上皮形成期,压疮的局部评估,压疮的部位 压疮的大小：长宽深（cm） 分期 潜行、窦道： 创面渗出物的量 有无感染存在 创面周围皮肤状况,记 录,骶尾部572cm 期压疮 潜行6至9点间，1.5cm深 窦道4点方向4cm深，瘘管10点方向 渗出液多，味臭 周围皮肤正常,易被忽视的压疮（一）,引流管压迫周围组织 （伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损,易被忽视的压疮（二）,胶布固定及贴膜张力过高
13、致水疱（如何固定和撕胶布） 清醒病人半靠卧位时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处,转 变 观 念,不良事件差错 能否上报？护理质量：压疮发生率？ 客观看待难免性压疮 有效沟通在压疮管理中的作用 积极预防是关键,将护理工作重点从事后处理转移到事前预防 ,提高预防压疮的有效性 。,压疮的预防,压疮的预防措施： 有效的预防压疮，护士在 工作中做到“七勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、 勤整理、勤更换、勤交班。,走 出 误 区,传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨
14、碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施 翻身90度使双侧髋关节骨突处直接受压导致压疮的机率大大增加。翻身应30度为宜。,预防压力的误区,预防压力的正确做法,更换体位应该是30度角倾斜的位置（右侧，背部，左侧），如果患者可以耐受或者医疗状况允许的话，可以使用俯卧的姿势。避免使用增加压力的姿势，比如90度侧卧位或半卧位。（证据强度= C）,减压用具-新型床垫,减压用具-各种敷料,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼
15、吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。 创面局部吹氧使创面结一薄痂。不利于伤口愈合。,预防潮湿的误区,创面局部吹氧使创面结一薄痂。伤口愈合靠血氧，伤口暴露在氧气下无效。正确的用氧方式：提高血液中的氧饱和度，高压氧有效。,正确用氧,1.频繁、过度清洁皮肤,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,预防摩擦力的误区,水胶体敷料,翻身床,正确的翻身手法,预防摩擦力的正确做法,换药的误区,不必要的清创：不可分期压疮 ，固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除 过多的运用机
16、械性情创：对于抵抗力低下的患者，应更多的运用自溶性情创。 不正确的消毒水：伤口严禁用碘伏消毒，因碘伏有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好应用生理盐水或林格氏液。 换药频次不正确：临床上普遍存在换药过频过度的情况，尤其是爬皮期，应延长至35天换药一次。,烤灯治疗 即干性愈合疗法。 可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。,压疮的预防,对Braden评分无危者、低危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。 对中危者、高危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低发生率。,预防措施,每班交接皮肤情况，注意皮肤动态变化 每2h翻身1次，30度角侧卧位 半卧位时给予适当支撑，防止身体移动或滑动 保持床单位干净、平整，妥善搬运病人 保持皮肤清洁、干爽 评估病人营养状况，合理给予肠内、肠外营养 合理使用减压用具,
