《欧阳吁 妊娠期高血压疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《欧阳吁 妊娠期高血压疾病（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、妊娠期高血压疾病,Hypertensive disorder complicating Pregnancy,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 为孕产妇死亡的主要原因之一,孕产妇 主要死亡原因排位（WHO）,产后出血 妊娠期高血压疾病 妊娠合并内科疾病 （心脏病、肝病等） 羊水栓塞产褥感染,发病特点：,1.病因为妊娠，妊娠不终止，无法治愈 2.随妊娠不断发展，变化多端，难以预料 3.随妊娠终止病情迅速好转 4.有明显种族及地区差异，有遗传倾向 5.发病有季节性、气候敏感性 6.年龄大与小者易发病 7.病理妊娠及有妊
2、娠合并症的孕妇多见 8.器官损害不平行,免疫学说 胎盘浅着床 血管内皮细胞损伤 遗传因素 凝血、纤溶系统失调学 NO学说 缺钙学说,病因：不完全清楚,一元化假说：,遗传因素+妊娠高血压疾病征好发因素,某些外因刺激、免疫因素,血管痉挛,血管内皮损伤,局部凝血/纤溶异常,全身各器官组织缺血缺氧,高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,好发因素 年轻初产妇及高年初产妇。 体型矮胖者，体重指数0.24者。 营养不良，特别伴有中、重度贫血者。 精神紧张、运动过度者。 有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病合并妊娠者。 双胎、羊水过多、葡萄胎。 冬季及初春寒冷季节和气压升高时。 有“妊高征”家族史者。,病理生理改变,
3、全身小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿全身各器官缺血、缺氧 血液浓缩，血小板聚集，高凝状态全身各脏器微血栓形成全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥、胎死宫内,主要脏器病理组织学变化,脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血或脑梗塞脑血管意外 心：心肌缺血、水肿、出血、坏死心衰 肾：缺血、梗死肾衰 肝：肝脏缺血、肝细胞坏死、肝酶升高肝衰 胎盘：螺旋小动脉痉挛 FGR和胎盘早剥 凝血功能：高凝状态，消耗凝血因子DIC,临床表现,高血压 蛋白尿 水肿 自觉征状：头晕、头痛、眼花、视力改变，胸闷，气促，上腹不适等
4、 抽搐与昏迷,妊娠期高血压疾病的目前分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期（轻度、重度） 3.子痫 4.慢性高血压合并子痫前期 5.妊娠合并慢性高血压,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋 白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊 子痫前期 轻度 BP140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 BP160/110mmHg，尿蛋白2g/24h或(+)；血肌酐106mol/l；血小板100109/l；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性
5、头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l 妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周以后首次诊断高血压并持续到产后12周后,重度子痫前期的临床特征和体征,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g或随机尿蛋白（+）以上 血清肌酐升高(转氨酶至少升高2倍） 少尿(24小时500ml) 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功
6、能障碍（血清转氨酶-AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛） 脑血管意外 凝血功能障碍 抽搐,症状与分类的关系,血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察 血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，舒张压更可靠，波动较小。至少出现2次以上，间隔6小时。 水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作为诊断依据 子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例,入院接诊流程：,病史 （高危因素） 体征 （体格检查） +典型临床表现 +辅助检查（主要用于判断
7、病情严重程度） 治疗+医患沟通,病史（首诊）,有无高危因素 有无临床表现 应提别注意有无头痛，视力改变，胸闷，上腹不适等自觉症状 详细全面的体格检查,体征：,高血压：血压持续升高至140mmHg或舒张压90mmHg 。若间隔4小时或以上的两次测量，舒张压90mmHg ，可诊断高血压 蛋白尿：24小时尿蛋白定量0.3g或间隔6小时的两次随机尿蛋白溶度30mg/L（定性+） 水肿：孕妇体重突然增加0.9kg/周，或2.7KG/月是子痫前期的信号。水肿局限在膝部以下为（+），延及大腿为（+），延及外阴及腹壁为（+），全身水肿或伴有腹水为（+）。,辅助检查,血液检查：血常规（Hb、HCT 、PLT）-
8、了解有无贫血，红细胞计数及压积，有无血液浓缩，血小板减少凝血功能-有无凝血功能障 生化（肝、肾功能，白蛋白，尿酸，电解质等测定）-检查肝肾功能，电解质，有无低蛋白血症，有无血管内溶血及HELLP综合症 24小时尿蛋白定量： 0.3g（+） 2g (+) 5g（+） 病情重 尿常规：尿比重 尿蛋白（定性） 眼底检查：反映严重程度的指标（ 痉挛 水肿 渗出 出血 视网膜脱落） 其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测（NST B超 脐血流）等。（若患者颅内症状明显，如：持续头痛，呕吐，意识改变，嗜睡，昏迷等要行CT检查） 子痫前期患者入院，上述所有检查均急查，入院当天行母胎评估及制定诊疗方案，医患沟通
9、,眼底检查,视网膜小动脉痉挛,视网膜水肿、 絮状渗出或出血,视网膜脱离,视力模糊 或失明,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响子痫前期和子痫患者可发生脑血管意外、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。2.对胎儿的影响早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。,预防,孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作 注意孕妇营养与休息 开展妊娠期高血压疾病的预测
10、 建立健全三级围产保健机构,妊娠期高血压治疗,1.侧卧位休息： 最好10小时/天 左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量； 减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多； 改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧； 2.饮食 -普通饮食（现在已不主张低盐饮食） 3.精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激 4.间断吸氧 5.密切监测母胎情况,妊娠期高血压治疗,妊娠期高血压目前不主张硫酸镁治疗。严密监测病情变化，若发展为子痫前期，或出现自觉症状者才需要使用硫酸镁解痉。 血压高者只需降压治疗（达到指征者） 可住院也可在家治疗 慢性高血
11、压合并妊娠者只需降压治疗,住院治疗,子痫前期的治疗,解痉、降压、镇静、合理扩容、必要时利尿，密切监测母胎状态，适时终止妊娠， 防治子痫及严重并发症。,治疗原则：,镇静,安定（地西泮）： 5-10mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。 苯巴比妥：鲁米钠：口服0.03mg Tid或0.1mg 肌注。 冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于5葡萄糖液250ml中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用，多用于子痫发作时的镇静 4. 吗啡：
12、常用量为510 mg/次 ，静脉用（产前慎用）,解痉,解痉药物: 25% 硫酸镁注射液-子痫前期首选 重度子痫前期使用硫酸镁是共识,解痉-硫酸镁作用机理：,镁离子,神经、肌肉联接点,乙酰胆硷释放,肌肉松弛，血管痉挛解除,预防和控制子痫发作（硫酸镁的主要作用）,拮抗Ca+2的释放,中枢抑制,硫酸镁的其他作用：,镁离子,抑制血管平滑肌,改善氧代谢,血管紧张素的敏感性,母、胎的Hb对氧亲和力,抑制子宫平滑肌,血管扩张,抑制宫缩,血压下降(轻),子宫胎盘血流,血管痉挛解除,用药方法: 静脉滴注： 冲击量：硫酸镁20ml+5%葡萄糖100ml,半小时滴完 硫酸镁16-20ml+5%葡萄糖40ml ,5-
13、10分钟缓慢静推维持量：硫酸镁60ml+5%葡萄糖500ml 1-2g/小时首次治疗第一天：冲击量+维持量(20g)，以后每天维持量（15g)轻度子痫前期患者入院不需负荷量，每天维持量（15g)重视围术期及分娩期硫酸镁的使用：手术前一天，剖宫产术后，阴道分娩过程中，产后24-72小时均需使用硫酸镁解痉预防子痫 毒性反应: 硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制,解痉MgSO4,毒性反应,血镁浓度（mmol/L）,正常孕妇0.751.00mmol/L,治疗有效浓度 23.5mmol/L,中毒浓度 5mmol/L,硫酸镁毒性反应,血镁浓度达3.7
14、4.9mmol/L膝反射消失（最先发生） 血镁浓度达6.27.0mmol/L呼吸抑制，肌肉麻痹 血镁浓度达7.511.4mmol/L心脏停搏,注意事项: 腱反射必须存在； 呼吸不得少于16次/分； 24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml; 出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒； 胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。 解毒药物: 10%葡萄糖酸钙10ml+5%GS40ml，缓慢静脉推注,解痉MgSO4,降压治疗,降压目的：主要是延长孕周或改变围生期结局，预防脑血管意外及子痫的发生,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇静,必要时降压。 静脉降
15、压指针： 1.收缩压160mmHg或舒张压110mmHg或平均动脉 压140mmHg者2.慢性高血压患者以前就使用降压药者目标：产前控制在140150/90-100mmHg 选用药物原则： 药物对胎儿应无毒副作用 不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供 不影响心搏出量、肾血流量 避免血压急剧下降或下降过低,口服降压药的选择,钙拮抗剂(C) ：口服（避免舌下含服）如：拜心通-硝苯地平控释片 30mg qd或bid 尼莫地平（选择扩张脑血管） 受体阻滞剂(C) ：如:拉贝洛尔 100mg 口服 2-3次/天 甲基多巴(B) 0.5-1.0 g/d，分 2-4次服用 血管紧张素转化酶抑制剂： 如：卡托普利 依那普利 福辛普利(产前禁用) 1片 口服 Qd 利尿剂,甲基多巴（B）甲基多巴是一种中枢2-肾上腺素能激动剂前体药物被公认为妊娠期最安全的降压药，长期应用对胎儿及新生儿无明显致畸性。口服需4-8小时才起作用，所以在急性重度高血压患者中不被推荐使用 副反应：嗜睡，便秘，口干，心动过缓,
