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1、危重病医学实习指导实验一血气分析目的与要求 2、掌握血液标本的采集、送检，了解常规血气分析操作程序。3、了解脉搏氧饱和度仪及呼末二氧化碳分析仪原理并掌握其使用方法。4、了解其他血液气分析的方法。5、掌握血液酸碱平衡失常的判断。见习方法 二、血样的采集与送检（讲解、见习）1、部位：桡动脉、足背动脉、股动脉、肱动脉等。三、脉搏氧饱和度仪及呼末二氧化碳分析仪的原理和使用方法（见习）（一）脉搏氧饱和度仪（脉氧仪）影响因素：1）低氧合状态：当氧饱和度低于80%时，脉氧仪的准确性就难以保证。当氧饱和度低于90%，脉氧仪的偏差较 大，精确度降低。2）贫血：脉氧仪对于贫血而无低氧血症的人其准确性还是可以的；但
2、对于同时伴有低氧血症的人，它的准确性受到影响的程度还没有研究。3）高胆红素血症。4）染料。5）指甲油：理论上不影响读数。研究发现兰、绿和黑指甲油会致低氧饱和度，红和紫则无明显影响。这时候可以将脉氧仪侧面置于指头。6）周围光线：荧光、氙外科手术灯、太阳光线等被证明致错误低估氧饱和度。7）皮肤色素沉着。8）低灌注状态：如当低温35、低血压 6.65kpa（50mmHg 或用血管收缩药使搏动波幅减少时，可影响SpO2 的准确性）。9）其他：不同测定部位、传感器松动以及不同型号脉搏血氧饱和度仪因其精确度不同均可影响测定准确性。并发症：很少，主要见于婴儿，包括皮肤灼伤、 压力性坏死、 紫外线致皮肤晒黑。
3、但通过定期检查指头就可避免。（二）呼末二氧化碳分析仪呼末 CO2 监测（expiratory CO2 monitoring ）PETCO2 分析仪比脉搏血氧饱和度仪早问世几十年，下面以红外线二氧化碳分析仪为例说明其原理。临床应用（1）估计 PaCO2，监测和调节肺泡通气量。（2）综合 PaCO2，分析和处理异常情况。导致 PETCO2 异常升高的原因有：CO2 产生量增加，如发热、甲亢危象、高血压、儿茶酚胺释放增加等；CO2 排出障碍再吸入增加，如呼吸机活瓣失灵、钠石灰失效等。导致 PETCO2 异常升高的原因有：CO2 产生量降低， 如低温； 各种原因引起肺血流灌注显著减少，如呼吸心跳骤停、
4、 低心排血量、 各种原因的肺动脉栓塞等；无 CO2，如麻醉机或呼吸机衔接脱落、气管导管误入食道等。此外，在麻醉手中对恶性高热的诊断和疗效判定有特殊价值，因为PETCO2 变化比体温变化更为敏感；在体外循环心内修补手术，如PETCO2 仍高，则应推测是否体循环与肺循环之间还存在异常通道。所以，当 PETCO2 异常升高或降低时，应立即作PaCO2 对照检查，以寻找原因并及时处理。四、其他血气分析方法（一）经皮氧监测经皮氧监测（transcutaneous oxygen monitorin PtcO2 ）于 70 年代由 Huch 首先应用于临床。本法可无创性经皮较为准确地测定氧分压，尤能精确地反
5、映出新生儿、婴儿和儿童的动脉氧分压。3、适应证及测定值的意义PrCO2 可用于各科危重症病人的监测，尤适合于血标本采集困难的婴幼儿、新生儿2 病人。PrCO2 低或监测中发现数值下降，结合血气分析， 如 PrCO2 正常，则说明周组织灌注不足，应改善灌注， 若 PaO2低，则应迅速改善氧合。因此， 用 PrCO2PaO2 此值可反映周围灌注，此值减少， 提示灌注不足。PrCO2PaO2相关性随病人年龄、心输出量而异，新生儿PrCO2 十分接近于PaO2。（二）经皮二氧化碳监测经皮二氧化碳监测（transcutaneous CO2 monitoring PtcCO2 ）是将电极直接放置于皮映上连
6、续测定CO2 新力的一项新技术。4、临床应用（1）与 PtcCO2 不同，在成年人，PtcCO2 与相应的PaCO2 相关性显著，且相对PtcCO2 来说，其不受皮肤血液灌注的影响。故可用于成人病人的监护。心肺短路严重低血压时，PtcCO2 才会受到影响，与PaCO2 的相关性受到影响。成年人PtcCO2 电极最好应加热至44。（2）PtcCO2 监测仪开始多在新生儿及小婴儿中应用。在严重肺炎、毛细血管炎、肺气肿、双侧隔神经麻痹的患儿以及对患儿施用人工呼吸机的开始阶段，连续无创监测PtcCO2 比 PaCO2 变化，随时调整氨茶碱及异丙肾上腺素的剂量。电极加热至3744， PtcCO2 与 P
7、aCO2 的相关系数为0.800.95。此外，与成人不同，在极度低血压的患儿中， PtcCO2 与 PaCO2 仍较接近。5、注意事项因电极可在皮肤的一个部位连续放置6h，故为减少活动伪差，皮肤要保持清洁，电极应封牢，导线应固定。氧合指数数计算评估病人的氧合状态不能只依据动脉血氧分压，而应该结合吸入氧浓度，即氧合指数动脉血氧分压（ mmHg）吸入氧浓度。正常氧合指数300，如 300，即说明病人肺的交换功能存在一定的障碍。低氧血症是动脉氧分压降低。缺氧从另一个方面讲是组织氧分压下降，反映低氧血症、氧运输障碍以及其他非肺性导致氧饱和度和氧含量变化的异常的存在。有五个机制： 呼入氧分压不足。 低通
8、气。 右-左分流。 弥散障碍。 通气血流比例失调。2）评估病人的酸碱平衡状态：学生在教师的指导下分析诊断酸碱平衡失常（四步法）。 pH7.45 碱血症pH7.35 酸血症 BE 与 PaCO2 变化方向：相反 复合型酸碱平衡失常，直接作出诊断。一致 单纯型或复合型酸碱平衡失常，进入下一步。 判断始动因素：将BE 和 PaCO2 的酸碱变化趋势与pH 比较；BE 酸碱变化趋势与pH 变化一致 原发性代酸碱；PaCO2 酸碱变化趋势与pH 变化一致 原发性呼酸碱。 计算代偿幅度，判断为单纯或复合型酸碱平衡失常：PaCO2 每上升 10mmHg ，BE 增加 3.5mmolL；PaCO2 每上升 1
9、0mmHg ，BE 增加 5.6mmolL；BE 每增加 1mmolL，PaCO2 上升 0.6mmHg；BE 每降低 1mmolL，PaCO2 上升 1.2mmHg。实验二血流动力学监测实验目的与要求 1、熟悉血流动力学监测指标的测定方法。2、重点掌握血流动力学监测指标的临床意义。3、了解血流动力学监测在临床上的重要性及其应用。3 实验主要内容 一、动脉压监测动脉压（ arterial blood pressure，BP）即血压，是最基本的心血管监测项目。血压的监测方法可分为两类：即无创伤性测量法和有创伤性测量法。1、无创伤性测量法无创伤性测量法可根据袖套充气方式的不同，分为手动测压法和自动
10、测压法两大类，前者包括：搏动显示法、听诊法和触诊法；后者分为自动间断测压法与自动连续测压法。（1）手动测压法为经典的血压测量方法，即袖套测压法。 该法所用的设备简单，费用低， 便于携带， 适用于一般手术病人的监测。缺点是费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。摆动显示法（ oscillatory method ）听诊法（ auscultatory method）触诊法（ palpate method）（2）自动测压法自动间断测压法又称自动无创伤性测压法（automated noninvasive bloocpressure，ANIBP 或 NIBP ） 。自动连续测压法
11、与动脉穿刺直接测压相比，操作简便无创伤性，其最大的优点就是瞬时反映血压的变化。2、有刨伤性测量法有创伤性测量法是一种经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。测压途径有：（ 1）桡动脉：为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺易于成功且管理方便。在桡动脉穿刺前一般需行Allen 试验，以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉插管后的阻塞或栓塞而影响手部的血流灌注。Allen 试验的方法是：将穿刺侧的前臂抬高，用双手拇指分别摸到桡、尺动脉后，让病人作3 次握拳和放拳动作，接着拇指压迫阻断桡、尺动脉的血流，待手部变白后将前臂放平，解除对尺动脉的压迫，观察手部的转红
12、时间，正常57s，平均 3s，815s 为可疑， 15s系血供不足，一般7s 为 Allen 试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺。 （ 2）肱动脉：常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺、桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供。（3）尺动脉：特别是经Allen 试验证实手部供血以桡动脉为主者，选用尺动脉穿刺可提高安全性，但成功率低。（4）足背动脉：是下肢胫前动脉的延伸，并发症少，但该动脉较细，有时不能触及。（5）股动脉：遇其他动脉穿刺困难时可选用，但应注意预防污染。二、中心静脉压监测中心静脉压（ central venous
13、pressure，CVP ）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压由4 部分组成： 右心室充盈压；静脉内壁压即静脉内血容量；静脉外壁压， 即静脉收缩压和张力；静脉毛细血管压。因此，CVP 的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP 的正常值为510cmH2O 。如果 CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 CVP 结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU 中对病人右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。（一）适应证1、严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2、各类大
14、、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3、需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。4、需接受大量、快速输血补液的病人。 （二）测压途径常用的是：右颈内静脉，始于颅底，上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉；锁骨下静脉；颈4 外静脉，其向下与锁骨下静脉呈锐角汇合；股静脉。三、肺动脉压监测漂浮导管（ swan Ganz 导管）能够迅速地进行各种血流动力学监测。由静脉插入经上腔或下腔静脉，通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉。 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（pulm
15、onary arterial pressure，PAP） 。当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力称为肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP，又名肺毛细血管楔压，PCWP） 。因此， PAWP 和 PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。由于中心静脉压不能反映左心功能，所以，当病人存在有左心功能不全时，进行PAP 和 PAWP 监测是很有必要的。其正常值肺动脉收缩压（PASP）1520mmHg ，肺动脉舒张压 （PADP）612mmHg ，肺动脉平均压 （PAMP）917mmHg ，肺小动脉楔压（PAWP）512mmHg 。实验三机械通
16、气实验目的与要求 1、熟悉机械通气的基本原理。2、掌握常用通气方式的工作原理、特点和临床应用。3、了解特殊通气方式的工作原理特点和临床应用。4、掌握机械通气的呼吸参数调节。主要内容 1、机械通气的基本原理机械通气（ mechanical ventilation ）是应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种有效方法，其主要作用是增加肺泡通气，减少病人呼吸作功和改善氧合。目前临床上主要使用正压通气（positive-pressure ventilation ）支持肺功能。自主呼吸时，由于呼吸肌主动收缩，膈下降，胸内负压增加，使肺泡内压低于气道口压，气体进入气管、支气管和肺泡内， 而正压通气是指由呼吸机提供高于肺泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生压力差，从而建立人工通气。在正压通气过程中，气道压力升高。任何正压通气方式均应有3 个必备的机械功能：起动、限定和切换。起动有以下3 种方式：（1）时间起动（2）压力起动（3
