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1、内三科教学查房之,乳腺癌患者的护理主查人：郝志梅2013.04.15,病例简介,病情,病情,入院时,入院后,查房目标,1熟悉乳腺癌病因、临床表现。 2掌握乳腺癌治疗及护理。 3掌握癌痛评估方法及应用阿片类药物不良反应。 4掌握如何预防乳腺癌的发生。,通过这个病例,我们来学习一下乳腺癌患者的护理：,乳房解剖概要,腺叶:16-20个 腺小叶 小乳管 腺泡:上亿 Cooper韧带。,。,乳房淋巴流向四个途径 1 腋窝淋巴结 2 胸骨旁(内乳淋巴结）肺 3 对侧乳房 4 肝圆韧带肝,什么是乳腺癌？,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。仅次于宫颈癌。 40-50岁是乳腺癌最好发年龄。 国内资料统计显示：近
2、年来乳癌的发病率为23/10万，呈上升趋势，占各种恶性肿瘤的7%-10%，已逐渐成为我国女性发病率最高恶性肿瘤，仅约1-2%的乳腺患者是男性，该病的早期治愈率可高达97%，进展期后治愈率却只有40%左右 。,乳腺癌病因是什么？,乳腺癌的病因尚不清楚，目前认为与下列因素有关 ： 1、雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关； 2、乳腺癌家族史； 3、月经初潮早于12岁，绝经年龄晚（50），不孕和未哺乳，未婚，第一胎在30岁以后 。 4、部分乳房良性疾病； 5、高脂饮食； 6、环境因素和生活方式：如电离辐射 。,7、 绝经后补充雌激素,8、 口服避孕药 9、大量饮酒 10、肥胖 11、长期抽烟 12、卵
3、巢功能紊乱,乳腺癌病理分型是什么？,乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型： 1、非浸润性癌 2、早期浸润性癌 3、浸润性特殊癌 4、浸润性非特殊癌,乳腺癌转移途径是什么？,1、直接浸润 2、淋巴转移 3、血运转移,临床表现,肿块：无痛、单发的小肿块，边界不规则，质较硬韧。疼痛：有1/3病人有不同程度的疼痛，可偶发、阵发或持续性。 被覆皮肤：局部隆起、表面皮肤凹陷,“酒窝征”、“桔皮征”。,乳腺轮廓改变、乳头改变：弧形的缺损或异常，常为早期表现。逐渐加重的乳头回缩和固定常为乳腺癌的表现。乳头溢液：乳头溢液中为血性、浆液性、水样溢液者癌的发病率高。粘液性溢液多为良性疾病。腋窝淋巴结肿大
4、。,1 钼钯x线摄片2 超声显像 3 热图像系 4 活组织病理检查5 核磁共振,辅助检查,1、手术治疗 2、化学药物治疗 3、内分泌治疗 4、放射治疗 5、生物治疗,乳腺癌如何治疗？,针对该病人给予的治疗,化学治疗 止痛治疗,针对该病人疼痛如何评估？,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分析法NRS,轻度:疼痛可以忍受，睡眠不受干扰 中度:疼痛明显，要求服用止痛剂 重度:疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,采用身体图45分区法表示患者的疼痛部位,姓名 科别 病区 床号 住院号 一、疼痛部位 在下图中找出疼痛部位用蓝黑色笔打“”，在最疼的部位用红色笔打“”。,二、
5、疼痛强度三、疼痛性质 刺痛 酸痛 挤压痛 胀痛 牵拉痛 烧灼痛 触电痛 其他 四、疼痛时间 1.何时开始痛（第一次疼痛发生时间） 2.疼痛发生频率（多久痛一次） 3.每次疼痛持续时间 4.一天中最痛的时间（清晨.上午.中午.下午.晚上.其他） 五、缓解方法 按摩 热敷 冷敷 不动 不触碰 其他 六、伴随症状 恶心、呕吐 便秘 嗜睡 其他 七、造成影响 睡眠 入睡困难 易醒 易做梦 其他 食欲 进食量少 进食足够 不能进食 其他 活动 活动自如 能够坐起 能够翻身 不能活动 其他 情绪 抑郁 焦虑 愤怒 哭泣 自杀意图 其他 评估护士 评估日期 患者家属签名,疼痛患者入院评估表,针对该病人止痛治
6、疗原则？,口服给药 按阶梯给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,应用阿片类止痛药物不良反应？,1便秘 最常见的不良反应，发生率约90%100%，便秘不良反应会持续存在于阿片类药止痛治疗的全过程。医生一旦为患者开处方阿片类止痛药，就应该同时处方预防便秘的缓泻剂。(1)预防：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动；缓泻剂：患者3d未排大便，就应给予更积极的治疗。(2)治疗：评估便秘原因及程度；增加刺激性泻药的用药剂量；重度便秘可选择其中一种强效泻药（容积性泻药）：硫酸镁3060ml qd；比沙可啶23片qd;比沙可啶直肠内灌肠qd;必要时灌肠；必要时减少阿片类药剂量，合用其他止痛药。 2恶心呕吐
7、 发生率约30%，一般发生于用药初期，症状大多在47d内缓解。患者是否出现恶心呕吐不良反应及其严重程度，有较大的个体差异。(1)预防：初用阿片类药的第一周内，最好同时给予胃复安等止吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。(2)治疗：轻度恶心选用胃复安或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度恶心呕吐按时给予止吐药，必要时用恩丹西酮或格拉司琼。恶心呕吐持续1周以上者，需减少阿片类药用药剂量，或换用药物，或改用药途径。,应用阿片类止痛药物不良反应？,3嗜睡及过度镇静 少数患者在用药的最初几天内可能出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后症状多自行消失。如果患者出现显著的过度镇静症状，则应减低阿片类药物剂量，待
8、症状减轻后再逐渐调整剂量至满意止痛。(1)预防：初次使用阿片类药物的剂量不宜过高，剂量调整以25%50%幅度逐渐增加。老年人尤其应注意谨慎滴定用药剂量。(2)治疗：减少阿片类药物剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径。必要时可给予兴奋剂治疗，如咖啡因100200mg，口服，q6h;哌甲酯510mg分别于早上和中午用药；右旋苯丙胺510mg，口服，1次/d。,应用阿片类止痛药物不良反应？,4尿潴留 发生率低于5%。同时使用镇静剂、腰麻术后等因素可能增加尿潴留发生的危险性。(1)预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。(2)治疗：诱导
9、自行排尿可以采取流水诱导法，或热水冲会阴部法，和（或）膀胱区按摩法。诱导排尿失败时，可考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者，可考虑换用止痛药。5精神错乱及中枢神经毒性反应 罕见，主要出现于老年人及肾功能不全的患者。治疗：合用辅助性药物，以减低阿片类药用药剂量；可给予氟哌啶醇0.52mg，口服，q46h。,应用阿片类止痛药物不良反应？,6阿片类药物过量和中毒(1)阿片类药用药过量和中毒临床表现：针尖样瞳孔，呼吸抑制(呼吸次数减少，8次/min)和（或）潮式呼吸、紫绀，嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压，极度过量时出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏。(2)呼吸抑制
10、的解救治疗：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏；使用阿片拮抗剂：纳络酮0. 4mg加入10ml生理盐水中，静脉缓慢推注，必要时每2min增加0.Img。严重呼吸抑制需要时每23min重复给药，或将纳络酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖液中(0.004mg/ml)静脉滴注。输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题。口服用药中毒者，必要时洗胃。,该患者的护理诊断及护理措施,1、疼痛：与癌细胞浸润有关。认真评估疼痛程度、性质、伴随症状等，给予相关护理措施，严格遵医嘱给予止痛药物，告知注意事项，对疼痛情况及药物疗效与不良反应
11、要动态观察，发现异常，及时告知医生并给予相应处理。 2、体温过高：与白细胞下降有关。嘱多饮水，加强营养，室内定时开窗通风，保持空气清新，勤漱口，注意口腔卫生，限制探视。 3、活动无耐力：与免疫力降低有关。加强营养，适当活动，劳逸结合，避免劳累。 4、体液不足：与呕吐、腹泻有关。补充水分及能量，进易消化饮食，忌粗糙、辛辣、刺激性、凉等食物的摄入，注意勤漱口及肛周防护，密切观察呕吐物及大便颜色、性质、量，严格遵医嘱应用止吐及止泻药物。 5、知识缺乏：缺乏乳癌康复期保健知识。,给予健康指导；继续功能锻炼；保护伤口，避免外伤，患肢不能过多负重，测血压及患肢输液； 遵医嘱继续按时化疗及放疗，不能肌注胃复
12、安；手术后5年之内避免妊娠； 定期检查，每月进行健侧乳房自我检查。,该患者的护理诊断及护理措施,6、营养失调，低于机体需要量：与进食少、呕吐等有关。提供适宜进餐的环境，进食易消化、高营养的流质饮食，注意色、香、味的搭配，少量多餐，细嚼慢咽。 7、自我形象紊乱：与乳房根治术后失去一侧乳房有关 。关心、尊重、耐心倾听，鼓励患者表达想法及要求引导患者尽早正视现实，观看伤口，介绍有关整形、修饰弥补缺陷的方法。不宜穿紧身衣服。 8、焦虑：与本病预后有关。加强心理护理及疏导，安抚焦虑情绪，认真倾听，列举有关病例存活时间长的病例，使其增强信心。 9、有皮肤完整性受损的危险：与应用化疗药物有关。做好健康教育工
13、作。向病人讲解化疗的目的：告知患者或家属化疗药物所导致的毒副作用，使之配合医生给予预防或及时对症处理以缓解症状，告知患者用药当日禁忌局部热敷，减少药物渗出刺激组织。保护血管，选择较粗、直，易固定的血管，加强巡视，随时调整输液速度。一旦发生渗漏，及时处理。,如何预防乳腺癌的发生？,1 乳腺癌排查六法 2 乳癌自查 3 乳腺癌饮食原则 4 禁忌食物 5 预防乳腺癌的生活常识,如何预防乳腺癌的发生？,第一种：每月自检 第二种：医生触诊 第三种：乳腺红外线扫描检查 第四种：B超检查 第五种：钼靶x线检查 第六种：细胞学穿刺检查,乳腺癌排查六法,如何预防乳腺癌的发生？,乳腺癌自查,图 4,直立镜前脱去上
14、衣，在明亮的光线下，面对镜子对两侧乳房进行视诊，比较双侧乳房是否对称，注意外形有无大小和异常变化。其异常体征主要包括：乳头溢腋、乳头回缩、皮肤皱缩、酒窝征、皮肤脱屑及乳房轮廓外型有异常变化。,如何预防乳腺癌的发生？,乳腺癌自查,举起左侧上肢（见图4）用右手三指（食指，中指，无名指）指腹缓慢稳定、仔细地触摸乳房方法（见图4A,B,C）在左乳房作顺或逆向前逐渐移动检查，从乳房外围起至少三圈，直至乳头。也可采用上下或放射状方向检查，但应注意不要遗漏任何部位。同时一并检查腋下淋巴结有无肿大,如何预防乳腺癌的发生？,乳腺癌饮食原则,1 均衡营养 2 选择抗癌食品：海带、牡蛎、芦笋、紫菜 3 宜多吃增强免
15、疫力、防止复发的食物：包括桑椹、猕猴桃、 芦笋、南瓜、薏米、菜豆、山药、香菇、虾皮、蟹、青鱼、对虾、蛇。 4 肿胀宜吃：薏米、丝瓜、赤豆、葡萄、荔枝、荸荠、鲫鱼、泥鳅、田螺。 5 胀痛、乳头回缩宜吃：葱花、虾、橘子、柚子、,如何预防乳腺癌的发生？,1 忌烟、酒、咖啡。 2 忌辛椒、姜、桂皮等辛辣刺激性食物。 3 忌肥腻、油煎、霉变、腌制食物。 4 忌公鸡等发物。,禁忌食物,如何预防乳腺癌的发生？,预防乳腺癌的生活常识,1 采用低脂高纤维饮食 2 经常按摩乳房 3 不吃高盐食物 4 防止肥胖 5 慎用激素类药物 6 不用或少用口服避孕药 7 顺其自然做母亲 8 自查乳腺,早期发现,及早就医 9 保持良好心境,
