《PICC的并发症及护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PICC的并发症及护理（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、PICC置管相关并发症的处理,前 言,经外周导入中心静脉置管(Peripherally inserted central catheter,简称PICC)的技术自1929年由德国医生Forssman应用于病人后，已有近80年的历史,但直到20世纪90年代后期才在我国开始使用。近年来,很多医院已陆续应用于经外周静脉输液困难的病人，其技术特点是用高生物相容性的、很细的导管由肘前静脉插入至上腔静脉。 PICC具有操作方法简单、穿刺成功率高、带管时间长、无严重并发症等诸多优点,现在PICC已被临床广泛使用。,PICC在中国,由于开展10余年，主要在全国的大、中城市，发展不稳定，还未完全形成规模，但越来
2、越被重视。 目前国内大量运用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养通路和早产儿营养通路的建立，近来也用于危重患者、烧伤患者、颅脑损伤患者。 有一些相应的书籍出版、相关的论文发表。 并发症出现的频次也有所增加。,须长期静脉输液 化疗 刺激外周静脉的药物 缺乏外周静脉通路 家庭病床的病人 早产儿,PICC置管的适应症,已有上腔静脉障碍 携带感染源，在未查出原因之前 乳腺癌术后患侧臂静脉（淋巴结清扫） 已接受放射性治疗 有严重的出血性疾病和凝血功能障碍 对导管材料过敏,PICC置管的禁忌症,误区,外周静脉通路条件不好的情况下才被迫选择PICC,与医师沟通，充分了解患者静脉输液治疗的时间 根据患者输液时间的长短
3、合理选择静脉输液通路 与患者进行有效沟通 早期运用PICC,可有效保护外周血管，更好地提升护理品质 提倡主动的静脉输液护理理念,建议,前端开放式的：大部分厂家生产的PICC导管 前端开放尾端封闭式的：瓣膜设在体外 前端关闭式的：三向瓣膜PICC导管，其特点在输液时瓣膜朝外开，抽血时瓣膜朝内开，不用时瓣膜保持关闭状态，血液不能外流，气体也不能进入人体。维护方便简单，只需生理盐水冲管，避免肝素带来的危险。,PICC种类,临床案例 介绍,案例 1 ： 2例PICC导管感染 病人年龄分别为84岁，80岁，于置管后的40天及10天在输液过程中出现全身寒战、皮肤粘膜紫绀、呼吸急促，随后体温升高等症状，经过
4、对症及抗感染治疗后症状消失，停止使用PICC管道，改用其它静脉输液方式后无类似症状发生，考虑此症状与PICC管道感染有关，分别拔管后做导管前端细菌培养，结果分别为肺炎克雷伯氏菌。 分析原因 与高龄及病人自身的状况有关：体质弱，免疫功能低下，抗感染能力差 与侵入性操作有关：操作不严，易将细菌在操作过程中带入血液循环 与无菌操作技术的不规范有关：肝素帽和正压接头连接输液器时消毒不严 与输入药液配制过程中污染有关：将受污染的药液经PICC导管输入，细 菌就会停留于导管内生长繁殖，引起相关性感染 -山西薛巧香，郝立新2例PICC导管感染的原因分析及护理对策,案例2： 1例PICC引起血栓性静脉炎 因胃
5、恶性肿瘤入住我院肿瘤科行化疗，护士予置PICC管，选择血管为右侧头静脉，置管长度45厘米,化疗结束后3天后感觉左肩部及左上肢疼痛，护士观察认为无异常，行硫酸镁湿敷，1周后患者感觉疼痛加剧且左上肢肿胀，经行血管超声诊断为右侧腋静脉血流速度减慢,局部有红细胞浓聚区，考虑为静脉血栓形成的前期. 原因分析 未做好操作前评估：对高凝及有血栓发生的高危因素未 引起重视和追踪； 操作不规范：可能送管速度过快，损伤了血管内膜，造成血 栓；（追问当时操作的护士置管不顺利） 肝素封管液浓度不够：老年人及肿瘤患者高凝状态者选用的 肝素封管液浓度要高些。,PICC并不是一项简单的护理技术操作，它代表的是从置管到完成治
6、疗的整个过程，有较高的技术含量，理应受到护理人员的高度重视！,PICC置管时常见的并发症,送导管困难 心律失常 导管异位 渗血、血肿 空气栓塞 刺激神经 误穿刺入动脉,送导管困难,原因 1、若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉 时，易出现导管异位或送管困难 2、选择的血管细小，血管的静脉瓣多与导管型号不匹配 3、病人过度紧张致血管痉挛 4、穿刺鞘与皮肤之间夹角过大脱出血管 5、病人体位有关 处理 1、选择粗直、静脉瓣少的血管进行穿刺 2、正确摆放置管体位 3、在腋窝处扎止血带后送管，一边输液一 边送管 4、 热敷 5、 耐心，并帮助病人保持舒适和放松,贵要静脉 PICC插管的首选，90%的PI
7、CC放置于此 直、粗、静脉瓣少 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉到达上腔静脉 肘正中静脉 PICC的次选 粗直，但个体差异大，静脉瓣较多 头静脉 PICC的第三选择（头静脉成 功率只有78%） 前粗后细，且高低起伏，建议手臂与躯干成45时，便于穿刺 既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作为首选,PICC穿刺静脉的选择,上腔静脉,锁骨下静脉,腋静脉,贵要静脉,头静脉,40-90ml/分,90-150ml/分,150-350ml/分,350-800ml/分,150-2000ml/分,送管要点的掌握,送管速度要均匀缓慢 放置过程中遇到阻力 让病人被穿刺一侧的手握
8、温度较高的 物品，并让病人放松 冲洗导管 将导管拔回一点，重新放置 确认止血带已松开 正确放置穿刺鞘的位置,导管异位,原因 病人的体位不当 病人的血管异位 在头静脉穿刺 预防 避免在头静脉穿刺 摆好病人的体位再穿刺 如果导管异位入颈内静脉，可用510ml 生理盐水快速冲管 阻断颈内静脉法：当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩。,腋静脉 颈内静脉 胸外侧静脉迂回返折,导管异位常见位置,导管异位临床表现,推注生理盐水时肩胛部疼痛不适，导管抽不到回血 穿刺侧肢体的上臂或肩胛处疼痛 输液时药液滴入不畅或滴数减慢 X线摄片可证实,处理：发生导管异位后，应尽量挽救不必着急拔管，可在X线下或B超下拔退
9、导管5-6cm后用5-10ml生理盐水冲管，细软导管可随回心血流流入上腔静脉，或将导管拔出到胸锁关节的锁骨下静脉输液。若导管移位距离大，则应拔管。 导管异位多数于插管当天发生。许晓芸的研究结果显示：经贵要静脉置管异位的发生率显著高于头静脉置管。 （许晓芸.PICC导管异位的原因分析及预防.中国实用神经疾病杂志,2007,10(8):124-125）,导管异位,心律失常,原因 与导管尖端刺激上腔静脉神经丛及病人的体位有关或测量长度不准 处理 准确测量静脉的长度，避免导管过长，退出导管少许 X-ray确认导管尖端的位置,成人取平卧位，穿刺侧手臂外展45或90度，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再折向
10、下至第二或三肋间隙 小儿的长度应从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节加1cm 从穿刺点位置到右侧锁骨头下到第三肋骨之间的距离，如从左侧，仍要量到右侧锁骨头，再加5厘米 体外测量永远不能和体内实际位置一致,正确测量,导管尖端正确的位置,体表投影： 右侧第三肋水平,警告: 导管尖端进入右心房,可能引起心律失常,心肌损伤或心包填塞,渗血、血肿,原因 穿刺不当 选择血管不当 服阿斯匹林的病人 有出血倾向的病人 穿刺部位活动过度 处理 避免活动过度，加压止血. 更换敷料，停止服用阿斯匹林,术后用肾上腺素棉球压迫穿刺点，加压包扎12-24小时,刺激神经,原因 由于穿刺过深而刺激神经所致 穿过静脉瓣刺激瓣膜神经
11、 处理 避免穿刺过深而刺激神经 避免在静脉瓣处进针,空气栓塞,原因 由于拔去导丝后未及时上肝素帽 未及时更换液体 处理 拔去导丝后注意抽回血，及时上肝素帽 定时巡视病房，及时更换液体,穿刺入动脉,处理： 拔管、加压包扎止血,PICC穿刺后的并发症,机械性静脉炎 血栓性静脉炎 化学性静脉炎 导管漂移 导管感染 导管堵塞 拔管困难,静脉炎的分级标准 0度：无临床症状（体征）； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉无索条改变、触摸无硬结； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸无硬结； 度：红（疼或不疼）、肿（疼或不疼）、静脉有索条改变、触摸有硬结。,PICC穿刺后的并发症,机
12、械性静脉炎是PICC置管后出现最为常见的并发症之一，发生率高达15.15%，常发生PICC置管后1w内，以穿刺后48-72h（3-5d）多见，好发于穿刺点上方8-10cm。它是由于各种机械性刺激损伤静脉壁而出现的炎症反应，属于急性无菌性炎症。,机械性静脉炎,机械性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当 2、导管置入困难 3、导管未达到预期的位置 3、穿刺侧肢体过度活动 处理 1、热敷或超短波治疗，2-4次/日 2、休息，抬高患肢，鼓励患者适度活动肢体 3、避免激烈运动 4、若三天后未见好转或更严重，应拔管 5、金黄散外敷、喜辽妥软膏外涂,机械性静脉炎,预防 正确评估置管部位，最佳穿刺
13、点为肘窝下2cm 的位置。 合理选择置管的时机，最好选择在化疗前2d给予置管。 正确摆放置管体位。熟练掌握穿刺技巧 B超引导下置管，根据声像图动态了解导管尖端的位置，使置管更为顺利。 早期干预，防患于未然。,血栓性静脉炎,原因 1、选择导管的型号和血管的大小不当，造成血管内膜损伤（导 管外周形成血栓） 2、穿刺时损伤血管的内膜（血管内膜形成) 3、封管的方法不规范，导致血栓形成 4、PICC导管较长又长期漂浮在血管中，会使血液形成涡流而产生微血栓 处理 1、暂停输液，热敷 2、尿激酶溶栓 3、成人导管4F、儿童3F ，定时测量臂围（若大于2cm ） 3、拔管,静脉是脆弱的,经研究表明：血管穿刺
14、次数太多，血管内膜的损伤很难修复 -50%修复不好 -100%不能恢复到原来状态 后果：血管内部凹凸不平，血流在某一段血管不畅，影响流速，并可能成为老年血栓的导致因素之一,化学性静脉炎,原因：刺激性药物、PH/渗透压超出正常范围、不合理的药物稀释、快速输注、留置时间与导管尖端的位置 预防：确认导管尖端的位置、充分的血液稀释、合理的药物稀释、滤过器的应用、戴无粉手套 处理：严重者拔管,导管漂移,原因：与导管过细、病人活动过度、血管收缩、血液流动、体位改变引起胸腔压力改变等因素有关 症状：滴速减慢，输液泵警报，无法抽到回血 处理：根据导管尖端的位置进行处理,导管感染,PICC置管术后继发感染和败血
15、症是最严重的并发症，发生率3%-10%。静脉导管的感染占医院感染的13%。 CDC导管感染的定义：导管入口处红肿、硬结、流脓。面积在2cm2内。 出现局部感染症状或有不明原因的发热和血象升高，应高度怀疑导管相关感染，应先做局部培养，再拔管。,原因 、与无菌技术有关 、与不及时换药有关 、与病员的身体状况有关 4、 留置时间的长短有关 处理 1、口服抗生素 2、加强换药 3、做细菌培养，必要时拔管,导管感染,导管感染,近来一些学者提出“接头学说”理论。 50%以上导管感染发生前或同时导管接头培养阳性，附加连接装置可导致0.4%的污染增加，附加装置增加，污染的发生率也增加。 常规送导管前端行细菌培
16、养,静脉管路的照护群集：（central line care bundle） 严格手卫生消毒；最大无菌屏障；葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒;皮肤消毒的原则：消毒范围尽可能的大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力;穿刺部位的选择：PICC首选贵要静脉；每日判断导管保留的必要性。,导管感染,导管堵塞,症状：给药时感觉有阻力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血，输液速度减慢或停止 原因 封管方法不正确所致 不合理的输液速度和顺序 预防 高渗液体与等渗液体交替输入，先输乳剂，后输非乳剂，在输血、血浆、蛋白、高营养物质后及酸碱药物之间立即用生理盐水冲管 采取正确的封管技术 处理 检查导管是否打折 ，
17、病人体位是否得当，确认导管尖端的位置 用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否抽出 尿激酶溶栓，脂肪乳剂引起的阻塞选择75%的乙醇有显著效果 可采用原位换导管、拔管,对PICC堵塞物的分析,血栓性堵塞 PICC导管较长，长期漂浮在血液中，会对正常血液流动产生一定影响，形成涡流产生微血栓； 血液不断冲击导管头部，使纤维蛋白在导管头部形成纤维蛋白鞘； 患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱造成血栓形成。 非血栓性堵塞 长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗性、高PH值、高刺激性药物，可损坏硅胶导管，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵塞； 甘露醇易结晶，形成晶化栓塞； 导管扭曲、打折、冲管、封管手法不对都可引起导管堵塞。 -广州暨大罗洪等经外周穿刺置入中心静脉导管堵塞物的实验室观察,
