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1、医院评审前的学习交流,师 宗 现 代 医 院,医院评审前的学习交流,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法 二、医院评审的相关规定；三、医师在等级医院评审中应该如何准备,医院评审的概述,医院评审是目前国际上盛行的一种医院质量评估制度，国际上通称“医疗机构评审”，其含意是由一个医疗机构之外的专业权威组织对它这个机构进行评估，以判断评定该机构满足质量管理体系标准的符合程度。,医院评审：是指医院按照医院评审暂行办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。,医院评审的本质和周期,医院评审的
2、本质是为发强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，与时俱进地促进医院标准化、规范化、科学化及现代化建设与发展 。医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。,医院评审的目的,1、探索更为科学的指标和标准体系； 2、探索改进现场检查与评价的方法； 3、探索建立动态的质量与信息检测； 4、探索持续改进的管理方法与理念。,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,标准的背景 此标准在采用美国医院等级评审标准的基础上，它更多地参照了目前国内或国际通行的很多单项标准和指南，因此、它具有以下特点：,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,通篇标准共有7章69节357条标准
3、与监测指标,检查督导,成效体现持 续改进,合作,相关规章制度,医院流程,连续性、相关性,法律、法规、指南、文件,要点,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,对照标准，必须紧紧抓住一条线 了解标准中的A、B、C、D、E级别关系。 从标准中的C级标准开始逐级向B和A标准前进，杜绝D,灵活使用E。C是基础，尤其核心条款中的C类标准，必须百分之百达成目标。 某些钢性条款不能达标，就要找依据，凑齐理由，靠向E标准。 在这条主线中我们千万牢记病人是线心,医院评审表述式,A优秀 （有持续改进，成效良好） B良好 （有监管有结果） C合格 （有机制且能有效执行） D不合格 （仅有制度或规章，未执行） E不适
4、宜，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,评审结果,持之以恒,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,综上所述，我们就是要抓住CBA这条线，布好线上的许多点（法律、法规、规章制度）； 用追踪方法学等将这些点连成面； 用PDCA循环圈连成网； 在自己的工作岗位，做好工作，歉顾日常工作和创建工作，实现等级医院这一目标，最终达到管理、技术、服务等标准化、规范化、精细化、信息化； 我们都是在PDCA这个循环圈中，只能做到更好，绝不会做到最好； 我们不能用“就不会，也不能”，更不应该放松我们前进的步伐。,一、了解二级综合医院评审标准及评审方法,认真走完PDCA循环 P Pl
5、an计划 包括方针和目标的确定以及活动计划制定。 D Do执行 执行就是具体运作，实现计划的内容。 C Chcck检查 就是要总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题。 A Action行动（或处理） 对于没有解决的问题，应该提给下一个PDCA循环,走完PDCA循环,从P的规章、制度规范、流程、计划开始，走向行为D,扎扎实实地把P规章、制度等走向D（实施、行动），做到实处，在此过程中，随机的、定时的反复做C（检查督导及整改）最终实现A（持续改进有成效），如此反复不断，始终把病人当圆心，环环相扣，达成医院精细化、标准化、规范化的管理。,1,2,3,4,云南省医院评审的方法及
6、分值,一、如何做好等级医院创建工作 的几种方法,（一）、追踪方法 （个体追踪、系统追踪）病人。（二）、聚集法（三）、DRGs诊断相关分组（四）、第三方调查（五）、资料整理,聚集法,聚集到容易出问题的地方和病例。即对重点科室、重点疾病、重点人群进行评价。在医院评审标准中，主要聚集到核心条款上。,DRGs诊断相关分组,DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分成若干诊断相关组，进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作,DRGs诊断相关分组,认真执
7、行国际疾病分类（ICD10）北京临床版及国际手术操作分类（ICD9）北京临床版，各临床医师填好病案首页，为统计信息评价迎得更好的成绩，同时对医院宏观决策、核算经费、评价医疗工作提供重要依据。,第三方满意度调查,以往的满意度调查往往不能真实反映患者的感受，新一轮等级医院评审中还将采取第三方满意度调查为考核依据，由独立第三方按照科学系统的方法进行医院社化满意的整体评估，可以更加客观、公正地测算医院社会满意度指数，为医院全面了解患者心态，这就要求医院不仅需要提供良好的医疗技术服务，还应在医疗技术服务过程中体现“以人为本”的思想，尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人,资料整理,1、资料是评审的主要依
8、据； 2、资料准备必须树立正确的态度，即以实事求是的态度进行； 3、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领。准备资料也有一个认识准备再认识再准备的过程。4、资料准备是医院全员动员，几乎涉及到每一个人。,一、如何做好等级医院创建工作,坚决做好痕迹管理（一）、资料（二）、病历，病历更重要（临床科室）,应该树立的观念,1、医院应该成为二级医院2、员工应该成为等级医院的员工3、等级医院是我们的起点，绝不是终点 （没有最好、只有更好）4、创建等级医院与日常工作没有矛盾,迎接检查的注意事项,通常情况下，评审专家组将分为管理组、医疗1组、医疗2组、护理组四组，在听取院长做创建等级医院工作汇报之后，通过
9、采取座谈会、现场检查、查看资料、直接询问、考试考核等方式，分别对医院的行政管理、医疗质量与安全管理、护理工作人才队伍、院感管理等方面进行初步评审，现场考核各级各类人员的理论、技术操作、并现场提出意见。,全体员工在等级医院评审中的要求,1、仪表端正、服装改整齐、挂牌规范、文明用语、准时上岗； 2、牢记本人岗位职责和岗位相关制度，熟知本岗位质量标准和改进方法； 3、熟知医院各个应急预案流程及主要环节； 4、知晓等级医院评审中本岗位的主要内容和要求。,面对评审专家提问时需掌握的要素,1、始终保持自信、镇静、友善的态度； 2、回答问题前应该谨慎思考，如果不清楚或不理解评审专家的问题，可请评审专家在解说
10、一遍，如果不知道答案，不要回答“不知道”，可以说“我查一下再回复您，好吗？ 3、只回答被问到的问题，并说你知道的，尤其不要逞能； 4、在评审专家面前应该尽量和同事的答案统一，在不确定一定对的情况下不要强调个人的不同意见，也不要就专家们的意见展开所谓的“探讨”,全员参与是前提,全员动员，全民参与；领导层、执行层、操作层；人人身上有责任；个个肩上有担子。,重点病历的预处理,各临床科室应该结合本科室的实际情况，选取部分重点病历进行预处理，如：住院患者较长的病历、死亡病历、输血病历、危急值病历等。,二、医院评审的相关规定,评审原则,政府主导,分级负责,社会参与,公平公正,医院评审的相关规定,评审标准的
11、主题,管理,质量,安全,服务,绩效,评审标准的主题,质量：质量上持续改进要在全面质量管理基础上更注重过程管理和环节质量控制。医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺口。,安全：维护患者的健康权，安全上更有保障医院生产安全、公共卫生安全、维稳工作安全、应急工作安全等。,评审标准的主题,绩效：降低资源的消耗时间、费用、药品、耗材消耗 比。既要降低医疗，又要提高收入的含金量。按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费。,评审标准的主题,服务：服务上更加完善。对外实施个性化服务，完善个性化服务的语言、行为、制度、流程、设施、环境、标识等。医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。
12、,管理：效率上更加提高。管理是质量、安全、服务、绩效的保证。管理要做到制度化、规范化、标准化、精细化、科学化。,医院评审的相关规定,在医院评审中卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知、医院评审暂行办法等多处医院评审文件中规定 “内容只增不减、标准只升不降”。,三、医师在等级医院评审中应该如何准备,医疗质量的定义 1、诊断是否及时； 2、诊疗计划是否适宜； 3、治疗是否及时、是否有效； 4、费用是否合理； 5、病人是否满意。,医疗安全的概念,病人治疗过程中不发生医疗目的以外的事件病人治疗过程中不发生医疗目的以外的结果,医院质量持续改进重点,规范诊疗，严格执行（疾病诊疗指南、技术操作规范） 开展单
13、病种质量控制和临床路径管理 缩短患者候诊时间 降低平均住院天数 执行国家基本药物临床应用指南 执行国家基本药物处方集,病案首页填写常见的问题,基本 信息,医疗 信息,管理 信息,1,2,3,主要诊断选择错误 其他诊断漏填 手术及操作项目漏 填漏项 诊断及手术操作编码 错误,漏项缺项填写不 准确,医师签名、科室 及亚科漏项、缺 项、填写不准确其它管理项目漏 填、不准确等,疾病诊断的填写顺序,主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后；严重的疾病在前，轻微的疾病在后；对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,并发症及合并症的定义,并发症：一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，后
14、者即为前者的并发症，或在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。 合并症：在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾病引起的。 并发症与合并症的区别在于前后两种疾病之间有无因果关系。有因果关系的就是并发症，无因果关系的就是合并症。,主要诊断选择总则,主要诊断一般应该是：,1,3,2,对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多,住院时间最长,主要手术及操作选择原则,主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而主施行的；一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,医院评审：持续改进的过程,坚持以人为本主题，转变发展模式 坚持以管理为主线，注重过程管理 坚持以质量为核心，注重持续改进 坚持以安全为目标，保证医疗安全 坚持以服务为基础，优化医疗服务 坚持以绩效为动力，激发员工热情,
