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1、全身麻醉的基础知识,.,麻醉的目的,消除病人手术疼痛保证病人生命安全为手术创造良好条件,全身麻醉过程,起飞前准备 术前访视和评估 飞机起飞 麻醉诱导期 飞机在天空飞行 麻醉维持期 飞机降落 麻醉恢复期,术前访视和评估,复习病史包括既往史，治疗用药史，手术麻醉史，过敏史等，进行重要的体格检查，查看病人的辅助检查，进行ASA评估和气道评估 麻醉前禁饮禁食68小时，急诊饱胃者应选择表麻后清醒气管插管 麻醉前谈话、签字 麻醉前用药 苯巴比妥针剂2mg/kg，阿托品0.01mg/kg或者东莨菪碱0.006mg/kg 麻醉用具与药品的准备,表1 ASA病情评估分级,ASAIII级的病人麻醉耐受性均良好，A
2、SAIII级病人对接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。ASAIV级和V级病人的麻醉危险性极大，充分细致的麻醉前准备更显重要,气道评估,咽部结构的评估（Mallampntis试验 ）病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，观察咽部结构,分为四级 第一级 可见悬雍垂，咽腭弓，软腭 第二级 悬雍垂被舌面遮盖，只见咽腭弓和软腭 第三级 只见软腭 第四级 只见硬腭 甲颏距离甲颏距离大于6cm或者下颌骨水平长度大于9cm容易插管，否则困难 关节活动度的评估 床旁估计可以以病人门窗垂直框作为参照物，目测病人头后仰时头部矢状面与之所成
3、的角度，角度低于15度为困难插管 一般外观评估 颈短粗，龅牙，张口度小于3cm插管困难,麻醉诱导期,基本监测：无创血压、心电图、心率、血氧饱和度、呼末二氧化碳 准备好吸引器，检查麻醉机，面罩给氧2min，给予麻醉诱导药物（对于气道困难者或者饱胃病人，在表麻下行清醒气管插管较安全） 麻醉镇静药：咪唑安定，依托咪酯或者异丙酚 麻醉镇痛药：芬太尼或者瑞米芬太尼 肌松药：阿曲库胺或者维库溴胺 病人呼吸消失后，托起下颌，扣紧面罩，给氧去氮，大约23min后进行气管插管，一定要确认是否在气道里，听诊双肺，看看双肺呼吸音的有无及是否对称,麻醉维持期,维持循环血容量：根据病人周围静脉情况，血压，脉搏，尿量，中
4、心静脉压来估计病人循环血容量。遇到出血多的病人，要经常进行出血量的测定，包括吸引器中的出血量，纱布中的含血量和术野中的出血量 掌握麻醉深度：既要避免麻醉过深，对循环的抑制，又要防止麻醉过浅，镇痛不全时体内应激反应对循环功能的扰乱和术中知晓对病人心理的干扰 加强呼吸道管理：全麻中用机控呼吸要调节呼吸参数，潮气量810ml/kg，呼吸次数1214次/分，吸呼比1：1-2，气道压力在1030cmH2O。气腹的病人应调节呼吸参数 合理使用心血管药物,麻醉恢复期,培养呼吸：辅助病人呼吸，必要时用肌松拮抗药新斯的明 拔管指征： 呼吸恢复，潮气量和呼吸次数恢复正常，脱氧情况下SpO295% 呛咳反射、吞咽反
5、射恢复 意识恢复，唤之能睁眼 肌力恢复,吸痰拔管：拔管前必须将存留在口鼻，咽喉及气管内的分泌物吸引干净，一般是手术做完后赶紧吸痰，这时病人还没完全清醒，应激反应不重，不会引起剧烈的血流动力学波动。气管内吸引时间每次不宜超过10s，否则可以导致缺氧和气道损伤，可以采用间歇吸引，轮换吸氧的方式进行 观察，拔管后不能立即送回病房，特别是使用了拮抗剂的病人更要观察510分钟，意识、呼吸、肌力恢复的很好了才能送回病房,全身麻醉的并发症,麻醉后寒战,指病人于麻醉后苏醒期间出现不能自主的肌肉收缩抽动，机制不清楚，可能是与苏醒过程中麻醉药的残余作用使大脑体温调节中枢功能紊乱有关，也可能与麻醉终止后各级神经中枢
6、的恢复先后不同有关，脊髓反射中枢比大脑反射中枢更早从麻醉状态恢复，从而导致阵发性肌肉颤抖，这是一种不自主的神经反射 下列情况下寒战发生率增加：（1）外界温度下降（2）男性（3）术前未用抗胆碱药、镇静药、镇痛药等（4）长时间手术（5）术中大量输液输血 对寒战的防治主要是保暖，吸氧，没有很好的药物治疗。,术后躁动,危害较大，可以引起血压增高，心率加快，病人意外伤害 机制不太清楚，可能是全身麻醉药均作用于中枢，但是中枢抑制程度不一，因此恢复时间不一，在某些情况下，患者意识恢复后大脑高级中枢仍未全面恢复，从而影响病人对感觉的反应和处理 防治非常棘手，如果有明确病因，如没拔管，可以拔出气管导管，如果没有
7、明确病因，要对病人加强护理，给予充分的术后镇痛，避免不良的刺激,苏醒延迟,麻醉药过量，麻醉药使用不当，肌松药蓄积或麻醉性镇痛药抑制呼吸，麻醉中出现低血压和低氧血症，代谢功能紊乱 处理 加强护理，维持血流动力学平稳 病因处理，去除病因 适当拮抗：纳诺酮、多沙普仑 用药要注意：用药速度过快，剂量过大，引起血压升高，心率加快，手震颤，抽搐，可以出现肺水肿，所以严重高血压，冠心病，脑部疾患慎用,呼吸抑制,原因 头面部和颈部手术后包扎过紧，出血、舌后坠引起的呼吸道梗阻 手术损伤喉返神经，颈部和甲状腺肿瘤使气管移位、软化、塌陷，由此出现气管梗阻所致的呼吸困难 临床表现 拔出气管后出现气促、紫绀、吸气性呼吸
8、困难、烦躁、SpO2迅速下降等，若发现不及时，可迅速出现缺氧等严重后果,预防 麻醉结束，根据病情，正确估计拔管后能否保持呼吸道通畅 头面部手术结束进行伤口包扎时，应继续保持适当的麻醉深度 颈部肿瘤手术中经常发生喉返神经损伤。若伤及一侧，气管拔管后出现声音嘶哑，但不会立即发生呼吸困难，术后12小时内，声带由旁正中移到正中位，可能发生声门狭窄，出现呼吸困难，若伤及两侧，拔管后可能立即出现喉鸣，憋气，呼吸困难，也可以术后几小时出现，出现呼吸困难后，首先面罩给氧，如不能缓解，重新行气管插管和气管切开，拔管的时候与手术医生密切配合，做好再插管和气管切开的准备，缓慢分段拔管，拔管后观察有无发绀，声斯等问题
9、。,支气管痉挛,支气管痉挛术中，术后均可能发生，其突出临床表现：呼气性呼吸困难，有气管内插管者，可感到气道阻力骤升，双肺干鸣伴湿鸣，血压升高，心率增快，严重者可伴有心律失常，血气分析可看到PaO2下降，PaCO2升高，SpO2下降 原因 气管插管拔管不当。如浅麻醉下气管插管、拔管，刺激气管粘膜，气管插管过深刺激气管隆突等均可使神经节后胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，成为支气管痉挛的主要诱发因素 麻醉深度不够，浅麻醉下进行手术 药物选择不当，对于有支气管哮喘的病人，不选用有组胺释放的药物，如阿曲库胺等 分泌物等对气道的刺激,处理： 吸氧，根据具体情况实行有效地辅助呼吸，或者控制呼吸，尽快缓解低氧血症
10、和CO2蓄积状态 找出诱因，消除诱发因素，如加深麻醉，调节气管内导管，清除呼吸道分泌物等 将可能诱发支气管痉挛的药物立即停用 给予药物，地塞米松510mg，缓慢静推氨茶碱13mg/kg 积极处理与心血管有关的伴随症状,术中知晓,分为意识存在下知晓和无意识知晓 意识存在下知晓的原因 诱导期间，插管时间超过静脉诱导药物的作用时间或延迟插管，则插管时意识开始恢复，或者麻醉药物在中枢神经系统作用部位达到有效浓度之前就开始手术 麻醉维持期间，由于手术刺激过强引起麻醉深度相对不足；使用足够的肌松药，而未使用足够的镇静镇痛药 危重病人为保证血流动力学平稳，麻醉药用量过少 过早的停用麻醉药使病人进入麻醉过浅状态 由于长时间服用镇静催眠药和麻醉性镇痛药，代谢加速，对麻醉耐药,无意识知晓 研究表明，即使在很深的麻醉状态下，恶性语言刺激，特别是内容是与病人安康直接有关的部分，病人可能发生无意识知晓，对病人术后精神状态有不良影响，而麻醉下良性、富有建设性的语言刺激能促进病人术后的康复 防治 术前用药 根据手术需要，维持满意的麻醉深度 减少不良刺激，许多研究指出，意味深长的声响，意味深长的谈话不仅可能被全麻的病人获取，而且可以对病人手术后的精神和行为产生深远的影响，明智的态度是将所有全麻中的病人看着是具有感知和记忆能力的，注意自己的言行，避免一切不良刺激,谢 谢,
