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1、儿童病毒感染与规范化治疗,安徽省立医院儿科 潘家华,思路,正确的判断； 合理选择及规范用药。,前言 病毒感染可引起人类多种疾病; 全世界发现的病毒已超过3000多种; 对人类致病的病毒有1200多种; 人类的的传染病60%65%由病毒引起。,人类病毒分类：DNA病毒,腺病毒科： 腺病毒 肝炎病毒科：乙型肝炎病毒，型肝炎病毒 疱疹病毒科：单纯疱疹病毒1型、2型，水痘-带状疱 疹病毒，巨细胞病毒，EB病毒，人类 疱疹病毒6型、7型 乳多空病毒科：乳头状瘤病毒，多瘤病毒（JC病毒 和BK病毒） 细小病毒科： 细小病毒B19 痘病毒科： 触软性软疣病毒，牛痘病毒，天花病 毒,人类病毒分类：RNA病毒,
2、沙粒病毒科：淋巴细胞脉络膜脑 膜炎病毒，拉萨热病毒 星状病毒科：星状病毒 布尼病毒科: 布尼病毒，白蛉病毒， 内罗病毒，汉滩病毒 粉衣病毒科 粉衣病毒，戊型肝炎病毒 冠状病毒科：人类冠状病毒 纤丝病毒科： 马尔堡病毒（Marburg），埃博拉病毒（Ebola) 黄曲病毒科：黄病毒（Flaviruses)，丙型肝炎病毒,正粘病毒科：流感病毒 小核糖核酸病毒：脊髓灰质炎病毒， 肠道病毒，甲型肝炎病毒，鼻病毒 副粘病毒科：副流感病毒，腮腺炎 病毒，呼吸道合胞病毒，麻疹和麻疹 样病毒， 呼肠弧病毒科：环状病毒，轮状病毒 逆转录病毒科：人类T细胞白血病相关病毒，慢病毒 弹状病毒科：狂犬病病毒 披膜病毒科
3、：病毒，风疹病毒,病毒感染有三种细胞病变类型,溶细胞型：病毒抑制细胞 DNA、RNA 合成；非溶细胞型：病毒与细胞长期共存；病毒整合于宿主细胞染色体或改变基因转达 。,现代抗病毒药物,病毒在细胞内寄生，主要依赖宿主细胞的代谢系统进行增殖复制； 病毒也编码自身必需的关键蛋白和酶； 现代抗病毒药物的研究重点是：找出由病毒编码的关键蛋白和酶，作为 抗 病毒 药物 的攻击靶位；筛选 具有高选择性的药物。,上呼吸道感染病原学,呼吸道合胞病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 鼻病毒 柯萨奇病毒 埃可病毒 冠状病毒 单纯疱疹病毒 EB病毒,溶血性链球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体,继发,90以上由病毒
4、引起,V感染后继发细菌感染,感冒初期,感冒后期,两种特殊类型上感,疱疹性咽峡炎：系柯萨奇A组病毒所致，好发于夏秋季。表现为急起高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等；咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有24mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。 咽-结合膜热：由腺病毒3、7型所致，常发生于春夏季，以发热、咽炎、结合膜炎为特征。,幼儿急疹,疱疹病毒6、7型引起； 发热34天； 热退出疹； 出疹前可有呼吸道或消化道症状，如咽炎、腹泻，同时颈部周围淋巴结普遍增大，这对幼儿急疹的诊断很有意义。,疱疹性口腔炎,单纯疱疹病毒型感染所致； 发热12天后出现小疱疹（ 齿龈、唇内、舌、颊粘膜，
5、有时累及软腭和咽部 ） ； 疱疹性咽峡炎 疱疹不累及齿龈和颊粘膜。,幼儿急疹,猩红热,水痘,流脑,麻疹,病例讨论,男，11月，因发热门诊先后7位医师就诊，先后给口服药物，输液等，体温不退，第4天住院，输液过程突然烦躁，意识不清，呼吸费力，转PICU机械通气，气管内涌出大量血液。 会诊：脑死亡状态。,病史：皮疹？腹泻？ 胸片：肺水肿。,诊疗思路有无问题呢？,判断肯定失误？ 治疗盲目：抗生素、中药等？,普通感冒和流行性感冒的鉴别,重症流感的判断,SARI：普通重症； Critical SARI：轻度ARDS； Severe Critical SARI：中重度ARDS。,重症流感的判断,高热：持续3
6、天； 呼吸症状：呼吸急促、呼吸困难，咳脓 痰、血痰； 消化道； 神志改变； 影像学：肺炎征象； 生化改变：CK、CK-MB等心肌酶水平迅 速增高 ； 基础疾病：明显加重（住院治疗）。,重症流感的判断（危重症）,呼吸衰竭； 感染中毒性休克 ； 多脏器功能不全； 出现其他情况需监护治疗。,重症流感的判断（ARDS） 氧合状态 ARDS 2011柏林会议,轻度：PaO2/FIO2=201300 mmHg，PEEP或CPAP5 cmH2O ； 中度：PaO2/FIO2=101200 mmHg，且PEEP5 cmH2O ； 重度：PaO2/FIO2100 mmHg，且PEEP10 cmH2O 。 脉氧饱
7、和指数： SpO2/FiO2 315 = PaO2/FIO2 300mmHg； SpO2/FiO2 235 = PaO2/FIO2 200mmHg。,危重症患者救治,常规序贯氧疗依旧是核心救治； 非常规通气模式：俯卧位、高频通气； 肺透析：ECMO、ECCO2R等； 抗感染：抗病毒+对症； 激素治疗：弊大于利； 中和抗体：恢复期血浆、免疫血浆、重组人源性单抗。,症状初起48小时内给予治疗，与临床结果的改善呈现密切相关；患有基础性疾病，可增加罹患更为严重疾病风险的病人，出现症状后 尽快接受治疗，不必等待实验室结果； 重症病人或病情出现恶化的病人，即便开始的晚也要给予治疗。,治疗流感，尽早用药,W
8、HO：抗病毒药物的使用时机,http:/www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_use_antivirals_20090820/zh/WHO guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza viruses.,抗病毒药物,先天性CMV感染, 多由于母亲的原发感染，发病率15%； 其所生婴儿约10%为显性感染，死亡率约30%，致残率90% 。,婴儿CMV肝炎生后1岁时的发病率约32.4%（CMV阳性伴肝损害）
9、；约20%有明显临床症状,病程约一 年或更长；可致肝脾肿大，肝功能损害和/或胆道闭锁；为婴儿肝炎综合征的常见病因。,呼吸道CMV感染占新生儿急性肺炎的26.7%和婴幼儿下呼吸道感染的2243% ；常表现为严重的间质性肺炎；约3040%可引起喘息或哮喘发作。,神经系统CMV感染可引起脑炎、神经根炎；视听功能损害；癫痫、弱智、发育迟缓和抽动症 等。,血液系统CMV感染可引起CMV单核细胞增多症（以4岁以下女孩居多）；血小板减少性紫癜等；可继发恶性肿瘤、白血病等；活动性感染发生率可在17%以上。,CMV其它感染消化道：出血性胃肠道炎、溃疡性结肠炎等；眼：视网膜炎（多见于AIDS患者）；器官移植或免疫
10、损害个体的继发感染。,EB病毒感染-传染性单核细胞增多症,发热、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大、单核细胞和异常淋巴细胞增多； 部分呈慢性化或反复发作； 免疫缺陷或损害个体预后甚差。,CNSI病毒分离与取材部位,单疱病毒脑炎（左侧颞叶长T2信号）,儿科几种常见病毒感染治疗- 流感病毒,金刚烷胺和金刚乙胺：M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/日，分2次口服，疗程57d； 奥斯他韦（oseltamivir）： 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用
11、药，否则疗效不佳。,儿科几种常见病毒感染的治疗-RSV,三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑）： 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37d；无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的。 RSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注。,儿科几种常见病毒感染的治疗-RSV,RSV单克隆抗体（palivizumab）：是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成； 美国儿科学会（AAP）推
12、荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份。,儿科几种常见病毒感染的治疗- CMV,更昔洛韦 ：先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时1次，静脉滴注，持续2周； 后维持治疗：10mg/(kg 次)，一周3次，持续3个月或 5mg/(kg 次)，每日1次，根据病情持续治疗10日以上；EB病毒、腺病毒、人类疱疹病毒6型感染： 参 CMV感染用药：常规量:1015mg/kg/d，疗程714天， 维持与否视临床而定。 单纯疱疹病毒、水痘带疱病毒感染：510mg/kg/d，单次或分两次静滴，连用57天。,脱
13、氧核苷,更昔洛韦,病毒胸苷激酶或鸟苷激酶,更昔洛韦单磷酸酯,细胞激酶,更昔洛韦二磷酸酯,更昔洛韦三磷酸酯,竞争,病毒DNA多聚酶,DNA/更昔洛韦单磷酸酯,脱氧三磷酸核苷,更昔洛韦抑制病毒DNA复制示意图,干扰核酸合成底物的代谢，选择性抑制病毒DNA聚合酶,直接掺入病毒DNA，终止病毒DNA链的延伸,更昔洛韦-广谱抗病毒可为病毒编码或诱导的胸苷激酶或鸟苷激酶选择性活化； 对几乎所有的DNA病毒均有作用； 在病毒感染细胞内浓度高于非感染细胞100倍； 尤其对巨细胞病毒、EB病毒、疱疹型病毒、水痘-带状疱疹病毒（VZV）和腺病毒等有独到的强效抗病毒作用。,更昔洛韦-安全性高对病毒DNA聚合酶具有高
14、特异性； 对感染细胞具有高选择性； 对病毒编码的磷酸化激酶具有高亲和力； 不在体内代谢，无代谢副产物或毒性产物。,脱 氧 核 苷,阿 昔 洛 韦,病毒编码胸苷嘧 啶核苷激酶,阿昔洛韦单磷酸酯,细胞激酶,阿昔洛韦二磷酸酯,细胞激酶,阿昔洛韦三磷酸酯,竞争,病毒DNA多聚酶,DNA/阿昔洛韦三磷酸酯,脱氧三磷酸核苷,脱氧二磷酸核苷,脱氧单磷酸核苷,DNA/DNA,伐昔洛韦抑制病毒DNA复制示意图：,伐 昔 洛 韦,水解酶,儿科几种常见病毒感染的治疗-腺病毒肺炎,干扰素 ：100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3d5d； 重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/(kg d)，连用3d5d。,肠道
15、病毒（enterovirus）在分类上属于小核糖核酸（RNA）病毒科，人肠道病毒至少由72个血清型组成，其种类有： 人脊髓灰质炎病毒13型。 人柯萨奇病毒A组122型和24型（A-23型为埃可病毒9型），B组16型。 埃可病毒19，1127，2934共32个血清型。 新型肠道病毒6872型。其中1971年分出的70型，能引起急性出血性结膜炎倍受重视。72型为甲型肝炎病毒。轮状病毒、肠道腺病毒、Norwalk病毒归为腹泻病毒。,儿科几种常见病毒感染的治疗-EV,信韦林准确出击，直达靶部位,起效迅速，及时缓解鼻塞、咽喉肿痛,用药剂量小，相当于全身给药的1/30,不良反应小 安全可靠,疗效确切,用药剂量小,局部浓度高,起效迅速,不良反应小,结论,洪建国,鲍一笑. 利巴韦林气雾剂治疗小儿上呼吸道病毒性感染的多中心临床观察. 临床儿科杂志,2006 年第24 卷第6 期:525-528.,干扰素激活细胞产生的抗病毒蛋白能够降解肠道病毒基因组单链RNA，因此，EV对干扰素非常敏感；干扰素可以真正杀灭肠道病毒、具有广谱抗病毒活性（对所有肠道病毒感染有效）、无耐药性。,干扰素-EV敏感药物,Jak2/STAT2,IFN应答基因,受体结合力最强,信号传导,
