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1、产后恶露不绝,姜秀清,概述,产后血性恶露持续10天以上,仍淋漓不尽者,称“产后恶露不绝”。又称“恶露不尽”、“恶露不止”。西医学产后子宫复旧不全、晚期产后出血与本病可互参。子宫在胎盘娩出后逐渐恢复至未孕前状态的过程称为子宫复旧,需68周时间。而血性恶露一般持续34天,若血性恶露持续延长至710天,为产后子宫复旧不全最突出的症状。本教材根据临床实际将恶露不绝的时限定为“血性恶露持续10天以上”。,病因病机,本病的主要病机为冲任为病,气血运行失常。因恶露为血所化,而血源与脏腑,注于冲任,若脏腑受病,冲任为病,则可导致恶露不绝。常见的病机有气虚、血瘀和血热。,1. 气虚 素体气虚,正气不足,复因分娩
2、失血耗气,或产后操劳过早,劳倦伤脾,气虚下陷,冲任不固,不能摄血,以致恶露不绝 2. 血瘀 产后胞脉空虚,寒邪趁虚入胞,血为凝寒;或因七情所伤,血为气滞;或因产留瘀,胞衣胎膜残留为瘀,瘀阻冲任,新血难安,不得归经,以致恶露不净。 3. 血热 素体阴虚,复因产时伤血,阴液更亏,阴虚内热,或产后过食辛热温燥之品,或感受热邪,或肝郁化热,热扰冲任,迫血下行,导致恶露不净。,诊断,1.病史 了解有无产程过长、组织残留、产后子宫复旧不良等病史。 2.临床表现 产后血性恶露日久不尽,量或多或少,色淡红、暗红或紫红,或有恶臭气,可伴神倦懒言、气短乏力、小腹空坠;或伴小腹疼痛拒按。出血多时可合并贫血,严重者可
3、致昏厥。,诊断,3.检查(1)妇科检查:子宫大而软,或有压痛,宫口松弛,有时可见残留胎盘组织堵塞于子宫口。当恶露量多、色鲜红时,应仔细检查软产道,及时发现软产道损伤。,诊断,3.检查(2)辅助检查:血、尿常规,了解感染与贫血情况;B型超声检查,宫腔内有无残留物,子宫复旧情况,剖宫产切口愈合情况;必要时宫腔分泌物培养或涂片检查。,鉴别诊断,本病应与子宫黏膜下肌瘤、绒毛膜癌等所致的出血相鉴别。1.子宫黏膜下肌瘤 产后阴道出血淋漓不尽,B超提示有黏膜下肌瘤,宫内无胎盘胎膜残留,尿HCG阴性。,鉴别诊断,2.绒毛膜癌 本病25%发生于正常妊娠足月产23个月后,除产后阴道出血淋漓不尽外,有时可见转移症状
4、,如咯血、阴道紫蓝色结节,可拍胸片,查尿HCG、B超、诊刮等助诊,如血-HCG异常升高,B超提示宫内无胎盘胎膜残留、子宫增大而软或有子宫壁肿瘤或卵巢黄素化囊肿。诊断性刮宫,组织物病理检查坏死组织间夹有增生活跃且异型性滋养细胞,则可确诊。,辩证诊治,本病首在根据恶露的量、色、质、臭气等辨其寒、热、虚、实。如量多、色淡红、质稀、无臭气者多为气虚;色紫暗、有血块、小腹痛者为血瘀;色红或深红。质粘稠或恶秽者或臭秽者多为血热。治疗应虚者补之,热者清之,瘀者化之,并随证选加相应止血药标本同治。,1.气虚证,主要证候: 恶露过期不尽,量多,色淡,质稀,无臭气;面色咣白,神疲懒言,四肢无力,小腹空坠;蛇胆苔薄
5、白,脉细弱。 证候分析: 气虚冲任子宫失摄,故恶露过期不止而量多;气虚则阳气不振,血失温煦。故恶露色淡、质稀而无臭气;气虚清阳不升则面色咣白;中阳不振,则神疲懒言,四肢无力;气虚下陷,故小腹空坠;舌淡苔薄白、脉细弱,均为气虚之征。,1.气虚证,治法:气摄血固补冲 方药: 补中益气汤(方见月经先期)加艾叶、阿胶、益母草。 方中补中益气汤义中气,加艾叶、阿胶温精养血止血,益母草祛瘀止血。全放共奏补气摄血之效。,2.血瘀证,主要证候:恶露过期不尽,量时少或时多,色暗有块,小腹疼痛拒按,舌紫暗或边有瘀点,脉沉涩。 证候分析:淤血阻滞冲任、子宫,新血不得归经,故恶露过期不尽,量少或多,色暗有块;淤血阻滞
6、,经脉不畅,故小腹疼痛拒按;舌紫暗或边有瘀点,脉沉涩,均为淤血阻滞之征。,2.血瘀证,治法:活血化瘀止血。 方药:生化汤(方见产后发热)加益母草、炒蒲黄。 全方补虚化瘀,瘀祛则血归经。加炒蒲黄、益母草以增祛瘀化血之效。若气虚明显,伴小腹空坠者,加党参、黄氏补血摄血;若瘀久化热,恶露臭秽,兼口干咽燥,加紫草、马齿笕、蒲公英加强清热化瘀之功。如B超提示宫内有胎盘、胎膜残留,一般应作清宫术,或先服上方加三棱、莪术,加强化瘀,以观后效。,3.血热证,主要证候:产后恶露过期不止,量较多,色紫红,质粘稠,有臭秽气;面色潮红,口燥咽干;舌质红,脉细数。 证候分析:素体阴虚,产后失血伤津,阴液益亏,虚热内生,
7、热绕冲任,迫血下行,故恶露过期不尽,量亦多,色紫红,质粘稠而臭秽;虚火上炎则面色潮红;阴液不足,津不上乘,故口干咽燥;舌红,脉细数,皆为血热内扰之故。,3.血热证,治法:养阴清热止血。 方药:保阴煎(方见月经过多)加益母草、七叶一枝花、贯众。 若肝郁化热,症见恶露量多或少,色深红有块,两肋胀痛,心烦,口苦咽干,舌红苔黄,脉玄数者。治宜疏肝解郁,清热凉血。方用丹桂逍遥散(方见月经先期)加生地、旱莲草、茜黄清热凉血止血。,转归与预后,本病若能及时治疗,大多可愈。反之,出血日久可导致贫血,如有胎盘胎膜残留,可继发感染,严重者可因出血过多而昏厥,应积极抢救。对于产后出血淋漓不止,达23个月者,应高度警惕绒毛膜上皮癌,宜做相关检查。,预防与调摄,1加强早期妊娠检查及与其营养调护,提倡住院分娩。 2胎盘娩出后,必须仔细检查胎盘胎膜是否完整,有无副叶胎盘。如发现有宫腔残留,多应立即清宫。 3产后注意适当休息,注意产褥卫生,避免感受风寒。增加营养,不宜过食辛燥之品。提倡做产后保健操。,谢谢!,姜秀清,