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1、肺癌护理查房,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,概 述,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)， 简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。,病因与发病机制,肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关 （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素 （2）职业致癌因子 （3）空气污染 （4）电离辐射 （5）饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤 （6）其他 肺结核 、病毒感
2、染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,病理和分类,解剖学部位分类： 中央型 周围型 2. 组织病理学分裂：非小细胞癌 （NSCLC） 小细胞癌 是肺癌中恶性程度最高的一种 （SCLC）,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多 腺癌 大细胞癌等,临床表现,(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音 2.咯血 持续性，不易控制 3.喘鸣 4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液 5.发热 6.体重减轻 晚期恶病质,（二）肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑 、压迫喉返神经、上腔静脉阻综 合征 、H
3、orner综合征 （三）由癌肿远处转移引起的症状 中枢神经系统、骨、淋巴结转移 （四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。,1.细胞学检查 痰脱落细胞检查 2.影像学检查 X线检查 （胸部普通X线检查是发现肺癌最重要的方法之一） CT检查 磁共振（MRI） 3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断 4.其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等,实验室及其他检查,肺癌的治疗室根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的 范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。 1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗
4、2.化学治疗 小细胞癌以化疗为主 3.放射治疗 4.生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等 5.其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,治疗要点,病例分析,姓名：刘*，年龄：51岁，性别：女，床号：32 ，住院号：648925 入院日期：2014年8月9日 主 诉：确诊肺癌1年余。 现病史：患者于2013年8月开始无明显原因及诱因出现左胸疼痛不适，偶伴有气短，活动后加重，行胸部CT提示左下肺周围型肺癌并纵膈淋巴结转移，于8月16日行气管镜检查，病理示左下肺叶小细胞肺癌。后连续给予EP方案（依托泊苷0.1gd1-5，卡铂0.4g）全身化疗4周期，化疗结束后
5、给予局部放疗30余次，1月前腰背部疼痛，复查示纵隔、腹膜后淋巴结转移，1周前开始服用氨酚羟考酮止痛，疼痛稍减轻，为进一步治疗入院。患者自发病以来一般情况可，精神欠佳，饮食正常，大小便正常，体力良好，体重无明显变化。,基本资料,病例分析,既往史：既往身体健康 生命体征：T:36.6 ,P:90次/分 ，R:18次/分 ， Bp:125/87mmHg ，Wt:60kg ,H:158cm ,PS评分1分。 查体：左锁骨上3*3cm质硬固定淋巴结，无压痛，双肺呼吸音粗，未及啰音，腹部无压痛、反跳痛。,诊断：左肺小细胞癌（IV期）。,诊疗经过,入院后查血、尿常规正常，遵医嘱给予调节免疫以及应用羟考酮缓释
6、片镇痛，于8.12行IP（伊立替康d1、8+顺铂）方案化疗，8.20化疗结束，食欲不振，恶心，偶尔呕吐，患者腹痛控制。8.23患者出现 延迟性腹泻，为水样便，无腹痛。8.25血常规示白细胞0.53 10 9/L，中性粒细胞绝对值0.13 10 9/L，血小板26 10 9/L，血红蛋白91g/L,出现化疗后重度骨髓抑制。,护理诊断,1.恐惧 与肺癌的确诊后知识缺乏，不了解肺癌相关知识有关 有感染的危险 与患者白细胞降低有关 2.疼痛 与癌细胞浸润，肿瘤转移有关有出血的危险 与患者血小板降低有关 3.活动无耐力 与患者长期卧床及贫血有关。 4.气体交换受损 与肺组织病变，肺气管功能降低等因素有关
7、。 5.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗，恶性呕吐导致摄入不足有关 。 6.腹泻 与化疗有关 7.潜在并发症：感染、出血,护理目标,1.病人焦虑、恐惧减轻或消失，心情开朗患者对肺癌相关知识了解及可以配合医护人员治疗。 2.患者疼痛控制良好，处于无痛状态，睡眠好。 3.患者活动状况缓解，可以自行活动。 4.患者呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象，生活质量得到改善。 5. 患者营养状态维持良好，体重无明显减轻。 6.大便形态及次数正常。 7.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症,恐 惧 1.评估： 评估病人有无血压增高、失眠、紧张、烦躁不安、心悸等恐惧表现 评估病人的心理状
8、态和对疾病及治疗的认识 2.加强沟通： 建立良好的护患关系 鼓励病人以积极的心态面对疾病,护理措施,恐惧 3.心理与社会支持 介绍成功病例，增强病人信心帮助患者建立良好的社会支持系统 4.健康宣教 .主动向患者讲解治疗期间可能出现的并发症，使病人有足够的心理准备，主动积极配合治疗。以多种形式向患者讲解疾病相关知识，自我护理的重要性。 做好健康宣教，耐心解答患者疑问。,疼痛,护理措施： 1.评估疼痛： 胸痛的部位、性质、程度及止痛效果 疼痛加重或减轻的因素 影响病人对表达疼痛因素 2.避免加重疼痛的因素： 预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给与止咳剂 指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以
9、减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起 的疼痛 进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦,疼痛,3.用药护理： 给药时遵循WHO推荐的，按阶梯给药，口服为主。 疼痛明显时，应用止痛药物控制爆发痛。 注意观察用药的效果，预防药物的不良反应 4.心理护理： 倾听病人的诉说，教会病人转移疼痛注意力的方法和技巧 与病人家属配合做好病人的心理护理，调整病人情绪，主动表达疼痛情况。,活动无耐力 1.卧床休息，减少氧耗量，指导患者进行床上活动。 2.加强营养，促进食欲。 3.根据血红蛋白必要时遵医嘱给予输血。 4.功能锻炼促进手与关节的活动，防止废用性萎缩。,气体交换受损： 1.保持呼吸道通畅：如有缺氧情况给予中
10、、低流量的持续吸氧 2.减少氧耗：注意休息，避免疲劳 3.促进呼吸功能 体位：取半卧或患侧卧位，减少胸水对健侧的压迫 呼吸锻炼：指导腹式呼吸 病情观察:注意观察病人呼吸困难的程度。 监测血氧饱和度或动脉血气分析。,营养失调,1.评估： 评估病人的饮食习惯、营养状况和饮食摄入的情况，疾病的饮食饮食要求，以制定合理的饮食计划 2.饮食护理：指导进食高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食 多吃新鲜蔬菜，优质蛋白食物（鸡、鱼和豆类） 少量多餐 创造清洁、舒适的进餐环境。 3.其他支持疗法：遵医嘱应用止吐药物、静脉营养。,腹泻,1.观察患者大便次数、性质及量，密切监测生命体征变化并做好记录。 2.指导患者饮食
11、。 3.做好患者肛周皮肤护理。 4.做好安全护理，及时巡视病房病房，协助患者一切生活需要，防止患者发生跌倒、坠床。 5.遵医嘱常规应用抗生素减轻伊立替康的毒性反应，给予止泻及补充血容量的药物并观察用药后反应。,护理措施,有感染的危险 1.密切观察生命体征变化，体温骤然升高时立即通知医师，行物理降温，必要时遵医嘱进行药物降温。 2.严格实行保护性隔离，限制探视，防止交叉感染，必要时协助患者戴口罩做好个人防护。 3.做好病房环境卫生处置 4.严格无菌操作，防止医源性感染 5.做好口腔护理和肛周护理 6.密切监测血常规，遵医嘱给予升白细胞药物。,有出血的危险,1.密切观察患者有无出血征象，指导患者预
12、防出血措施。做好安全防护，防止碰伤、撞伤，活动时动作宜轻慢。 2.指导患者饮食，进食软质易消化高营养饮食，禁食粗硬及带刺的食物 3.指导患者用软牙刷刷牙，勿挖鼻，勿用力大便。 4.穿刺时一次成功，减少穿刺次数，尽量减少肌肉注射，必要时选用细长针头，穿刺结束后延长按压时间。 5.应用升血小板的药物，必要时输注血小板。,健康指导,1.疾病知识指导 2.生活指导 提倡健康的生活方式，保持口腔清洁，适当活动和休息。 3.用药指导 按医嘱定时、定量服用药物，并知道监测生命体征，说明药物的疗效和不良反应 4.心理指导 保持积极、乐观的心态，配合治疗 5.营养指导 告知患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食
13、。,伊立替康,半合成喜树碱的衍生物，特异性抑制DNA拓扑异构酶。有广谱、强效的抗肿瘤活性，体内被代谢为有活性的SN-38。SN-38和伊立替康可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，由此产生细胞毒性，特异性作用于S期。,伊立替康联合顺铂为小细胞肺癌二线化疗方案，主要剂量限制性毒性反应是骨髓抑制和延迟性腹泻，若处理不及时可引起治疗相关死亡。,主要不良反应,可以引起早发性和迟发性腹泻，它们由不同的机制产生。两种腹泻都可能是严重的。 早发性腹泻（在静滴盐酸伊立替康时或结束后的短时间内发生）是因为胆碱能作用所致。它通常是暂时性的，很少为严重性的。它有可能同时伴有鼻炎、流涎增多、瞳孔缩小、流泪、出汗
14、、潮红、心动过缓和可引起腹部绞痛的肠蠕动亢进症状。对使用盐酸伊立替康时或结束后短时间内出现胆碱能综合症的患者静脉内或皮下注射0.25 至1mg（总剂量1mg/d）的阿托品（除非有使用禁忌症）。在下次使用本品时，应预防性使用硫酸阿托品。年龄65 岁的患者中，发生早发性腹泻的可能性较大，应该多加监测。,迟发性腹泻（通常在使用本品24 小时后发生，出现第一次稀便的中位时间为滴注后第5 天）持续时间可能较长，可能导致脱水、电解质紊乱或感染，甚至为致命性的。一旦发生迟发性腹泻需要及时给予易蒙停治疗。应指导患者备有易蒙停，一旦出现粪便不成形或解稀便或排便频率比以往增多时就要开始易蒙停治疗。临床研究中的易蒙
15、停给药方案为，首剂4mg，然后每2 小时给予2mg 直至患者腹泻停止后12 小时。 在晚上，患者可以每4 小时服用易蒙停4mg。不推荐连续使用以上剂量易蒙停48 小时以上，因为有出现麻痹性肠梗阻的风险，也不推荐使用时间少于12 小时。不推荐易蒙停预防性给药。,腹泻患者密切监护，如果出现脱水要补充水和电解质，如果出现肠梗阻、发热或严重的中性粒细胞减少需给予抗生素治疗。首次治疗以后，应推迟后续的化疗，直到患者在不使用止泻药的情况下至少24 小时不再腹泻（恢复到治疗前的肠功能状态）。如果出现NCI 2、3 或4 级腹泻，需要降低本周期中后续的盐酸伊立替康给药剂量。,在下列情况中，除了抗生素治疗以外，
16、尚推荐住院治疗腹泻：伴发热的腹泻、严重腹泻（需要静脉补液）、伴有与迟发性腹泻相关的呕吐以及在接受首剂高剂量易蒙停治疗后腹泻持续时间超过48 小时；另外个别情况下，治疗不良反应时患者有不遵医嘱的可能（一旦出现迟发性腹泻需要立即并长时间接受止泻治疗并大量补液）。,血液系统疾病 盐酸伊立替康通常会引起中性粒细胞下降、白细胞减少和贫血。上述症状都可能很严重，因此盐酸伊立替康不能用于有严重骨髓抑制的患者。严重的血小板减少并不常见。,中性粒细胞减少 有报道患者使用盐酸伊立替康后死于由严重的中性粒细胞减少而导致的脓毒血症。出现中性粒细胞减少的并发症时应及时给予抗生素治疗。如果出现中性粒细胞减少性发热或中性粒细胞绝对计数低于1.5x 109/L 时，应暂停盐酸伊立替康化疗。新疗程的化疗应该在粒细胞计数恢复到1.5 x 109/L 后再开始。在患者恢复之后，后续的盐酸伊立替康治疗剂量应该根据患者中性粒细胞减少的情况而降低（参见用法用量）。并不需要常规给予集落刺激因子（CSF）治疗，但是医师可以考虑给予中性白细胞减少患者使用CSF。,
