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1、深静脉穿刺置管及CVP监测 动脉穿刺置管及有创动脉血压监测,雅安市第二人民医院 急诊科张亮杰,深静脉穿刺置管 CVP监测 动脉穿刺置管 有创动脉血压监测,深静脉穿刺置管：适应症,监测中心静脉压 静脉输液、给药、输血、快速扩容 静脉营养 抽取静脉血标本 血浆置换、血液透析及血液滤过等血液净化患者 放置肺动脉漂浮导管和起搏器,深静脉穿刺置管：禁忌症,肝素过敏 穿刺局部疑有感染或已有感染 严重出血性疾病、溶栓或应用大量肝素抗凝时 心脏及大血管内有附壁血栓 上腔静脉综合征,深静脉穿刺置管：术前准备,深静脉穿刺置管术同意书 Plt及凝血功能检查 穿刺包，局麻药物，无菌手套，导管套装，纱布，隔离衣，肝素钠
2、生理盐水(2500u:500ml)，消毒剂，无菌巾 抢救药物，除颤仪,深静脉穿刺置管：导管类型,深静脉穿刺置管：颈内静脉,优点： 出血时易于压迫 相对不易穿破胸膜 直接进入上腔静脉 易于放置肺漂导管,缺点： 易穿到颈内动脉(前路) 可能出现气胸 损伤迷走神经、臂丛、胸导管(左侧) 气管切开时感染几率增大 空气栓塞可能 肥胖水肿患者解剖标志不清,深静脉穿刺置管：颈内静脉,深静脉穿刺置管：颈内静脉,穿刺方法： 去枕卧位，头低15-30，头转向操作对侧 前路：胸锁乳突肌前缘中点、颈动脉搏动外侧0.5-1cm 中路：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角形之顶点 后路：胸锁乳突肌锁骨头后缘、锁骨上5
3、cm，或颈外静脉与胸锁乳突肌交点上方,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,优点： 解剖标志清楚，肥胖及水肿影响不大 不引起颈部结构损伤 舒适性,缺点： 出血或误穿动脉时不能直接压迫 易出现气胸或血胸 可能引起空气栓塞 导管可能异位至颈内动脉 第一肋与锁骨之间间隙过小，导管置入困难,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,深静脉穿刺置管：锁骨下静脉,穿刺方法： 去枕卧位，头低15-30，头转向操作对侧 锁骨中点或稍偏内、锁骨下1cm处，针头朝胸骨上切迹 水平下压穿刺针过锁骨，注意不能针尖向下，易穿透胸膜，出现气胸,深静脉穿刺置管：股静脉,优点： 出血时易于直接压迫止血 无气胸等并发症,缺点： 感染危险增加 导管难以
4、绝对固定，易导致导管异位 下肢深静脉血栓风险增高(血栓栓塞高危人群),深静脉穿刺置管：股静脉,深静脉穿刺置管：股静脉,穿刺方法： 患者仰卧位，大腿外旋并外展30 腹股沟韧带下2-3cm、股动脉搏动点内侧1cm,深静脉穿刺置管：Seldinger法,深静脉穿刺置管：Seldinger法,注意事项 试穿 针尖固定 送入导丝深度25-30cm，监测心电监护，防止心律失常出现 置入导管时，导管尾部必须见导丝出头 肝素钠水冲管，防止阻塞,深静脉穿刺置管：动静脉血判别,颜色 针管与针头脱开，观察出血速度 接输液管，观察流速 接压力套装观察波形 行血气分析,深静脉穿刺置管时：并发症1,心律失常 导丝或导管尖
5、端进入心脏，异物刺激 室性期前收缩，一过性心动过速 易发人群：心肌缺血，休克，低氧血症，电解质紊乱等 处理：心电监测，退回导丝或导管，可缓解，极少需加用抗心律失常药物,深静脉穿刺置管时：并发症2,出血、血肿 试穿的重要性 常见：误穿动脉，反复穿刺，按压不充分 需要注意：凝血功能异常患者，如Plt低下，肾功能不全患者 处理：加强按压，必要时输血,深静脉穿刺置管时：并发症3,气胸、血气胸 常见于颈内及锁骨下静脉置管 表现：突发胸闷、胸痛、呼吸困难，血压下降。 处理：急诊床旁X片，排气，必要时胸腔闭式引流，输血。,深静脉穿刺置管时：其他并发症,周围神经及淋巴管损伤 臂丛，胸导管 预防：体位及局部解剖
6、，B超定位下穿刺 空气栓塞 导管打结 颈内、锁骨下静脉置管后行胸部X片 了解有无气胸及导管位置(第四胸椎),深静脉穿刺置管后：并发症1,导管相关性感染 表现：穿刺周围红肿热痛，脓点，皮温升高，体温(38.5)，白细胞，PCT升高 处理：拔出深静脉置管，送导管培养，血培养(导管血+外周血)，置管处分泌物培养 预防措施：无菌原则，更换敷料，减少抽血(置管)，拔管指针,深静脉穿刺置管后：并发症2,深静脉血栓 表现：下肢肿胀，不对称。 处理：血管彩超，血管外科，抗凝溶栓 预防措施：每日评估：拔管指针，抗凝指针，监测凝血，对制动患者监测双下肢血管彩超 肺栓塞：氧饱和度，血气肺部CTA。,深静脉穿刺置管后
7、：其他并发症,管腔阻塞： 肠外营养，输血，蛋白后需封管 葡萄糖酸钙与碳酸氢钠不能混输 回抽无血，禁忌推液。 处理：拔管，换管 空气栓塞 导管打结,CVP监测：CVP定义,中心静脉压（CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力。 反映：右心前负荷，血流动力学指标之一 有关：血容量，静脉张力，右心功能 正常值：5-12cmH2O,CVP监测：适应症,严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重患者 各类大、中手术，尤其心血管、脑、腹部大手术 需大量、快速输血、补液患者,CVP监测的意义,正常值：5-12cmH2O 低于5cmH2O：心室充盈欠佳或血容量不足 高于12cmH2O：右心功能不全。 注意： CV
8、P不能完全反应左心功能。 深静脉置管位置：右心房或右心房的上下腔静脉内（X片）,动脉穿刺置管：适应症,休克(低血容量，心源性，感染性等) 血管活性药物使用(升压、降压) 心梗、心衰危急重症患者 需反复多次抽血气分析者(呼衰，酮症酸) 严重创伤和MODS患者 心脏大血管术后患者 无法使用无创袖带压监测血压者,动脉穿刺置管：禁忌症,该动脉是某肢体唯一的血液供应来源 Allen试验阳性(桡动脉穿刺) 穿刺局部感染 有出血倾向或溶栓治疗期间,动脉穿刺置管：术前准备,动脉穿刺置管术同意书 Plt及凝血功能检查 穿刺针，局麻药物，无菌手套，压力套装，消毒剂，纱布，加压输液袋，肝素钠生理盐水(2500u:5
9、00ml),动脉穿刺置管：Allen试验,动脉穿刺置管：方法,动脉穿刺置管：注意事项,不易定位：B超引导下穿刺 穿刺针见回血后，继续进针1-2mm，带入导管入动脉，否则，导管扩血管壁，导管受损，分叉，穿刺失败。 加压袋压力维持：300mmHg。 反复穿刺后血管壁损伤，血栓及血肿形成,动脉穿刺置管：并发症,血栓形成和动脉栓塞 发生率：20-50%，肢体坏死：1% 处理：血管彩超，血管外科，活血化瘀 预防：术前动脉彩超，高龄(80)，动脉硬化斑块形成，糖尿病患者微循环障碍 局部渗血，出血，血肿：加压 感染：无菌操作，更换敷料，拔管,有创动脉血压监测：注意事项,测压前先调零 调零参照点：腋中线第四肋间水平(右心房) 测压时传感器位置：同上 有创血压较无创血压高5-20mmHg 测压装置延长管0.3cm，质地偏硬，避免压力衰减 压力袋保持压力300mmHg,谢 谢 大 家 ！,
