静脉输液治疗护理新进展

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1、静脉输液实践 研究进展,乐山市第二人民医院,主要内容,静脉输液穿刺工具的变化 静脉穿刺技术的变化 静脉输液理念的变化 静脉输液排气方法的研究 穿刺前静脉充盈方法的研究 穿刺时无痛技术的研究 穿刺进针与拔针方法的研究 穿刺时易见回血的摸索 输液并发症的预防,学习目标,1.了解静脉输液穿刺工具的变化 2.掌握静脉输液操作实践研究的现状 3.掌握静脉输液污染的预防 4.熟悉输液并发症的预防,一、静脉输液穿刺工具的变化,以前，用注射器针头输液 1957年发明并使用头皮针，在针头固定，方便病人中有积极作用 1952年罗伯（Robere Aabenic）报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液10年的经验 19

2、64年BD公司发明套管针，可外周静脉内留置 1972年我国研制成硅橡胶的深静脉导管,新的输液工具的技术标准不再以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的 安全输液的对象 输液对象 护士,基于安全目的的输液产品,静脉输液无针系统 可来福接头等 具有安全保护性装置的产品 可收缩针头的注射器 带保护性针头护套的注射器 针头可自动变钝的注射器 自毁型注射器 各种安全型套管针,自毁型注射器,产品特点：,1、独特的设计，保护医护人员和患者避免因针头误伤而导致的疾病感染； 2、使用过程完全等同传统注射器，无需培训； 3、实现了单手操作； 4、注射完毕，无需拔出针管，针头自动回缩隐蔽在芯杆腔内

3、； 5、废弃前没有意外针刺伤害的危险，废弃后又可有效控制疾病传播； 6、注射完毕后自动启动自毁功能，无法再次使用； 7、注射后产生的废弃物不对社会公众产生危害。,可来福接头的内部结构(如图),可来福（CLAVE）无针密闭输液接头,当注射器拔下时，会产生一个正压自动把连接管内的液体向前推，这个独特的设计可防止血液回流到留置针内。,发生锐器伤的流行病学特点,无针注射器,袖带法 局部使用药物 1的硝酸甘油、阿托品、2 的山莨菪碱,适用人群 1.长期输液治疗患者； 2.老人、儿童及限制水分输入患者； 3.*病人、血管条件不良者 4.手术中、危重抢救患者； 5.有凝血机制障碍者； 6.血液、腹膜透析者。

4、 CLC2000 接头可产生正压，防止回血，尤其适用于主静脉开放留置的病人，无需肝素封管,二、静脉穿刺技术的变化,外周浅静脉穿刺 颈外静脉穿刺置管 颈内静脉置管 锁骨下静脉置管 股静脉穿刺置管 骨髓腔输液 PICC留置 短期外周导管（留置针）,颈外静脉穿刺置管,因此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用近20年共18240例病人。并作为外科术前常规置管。但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。,颈内静脉置管,此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用

5、于术中或术后大量输液、输血。,股静脉置管,此静脉易定位，穿刺方法易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用器官切开的患者，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染、下肢活动度大，硅胶容易滑出。,锁骨下静脉置管,该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难病人。,短期外周导管（留置针）,间断、连续或者每天的静脉注射途径 留

6、置时间：7296小时 是短期治疗最主要的导管,应用留置针的管理,应用留置针的优点： 保护血管、减轻痛苦； 感觉舒适可相应活动； 保证通道、避免纠纷； 提高工作效率； 提高护理质量。,静脉输液给药时间规范化 职业暴露的防护 病人要求提高 静脉输液工具需要改革留置针是输液工具的一场革命,应用留置针的管理流程,加强观念更新质量控制 技术培训留置针的应用 宣、教,从理念到行动，实现“钢针零容忍”钢针零容忍！,第351号国务院令公布了医疗事故处理条例自2002年9月1日起施行,第四条 根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残

7、疾、器管组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器管组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的,其中，在四级医疗事故中有一项即“14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5。”就和我们护士的工作密切相关的。因此选择合适的输液工具，可以减少这方面的风险。留置针有渗漏的风险，但少于钢针。,三、静脉输液理念的变化,选择血管与输液工具的基本原则 根据病人的病情、疗程的长短、输液的速度、药物的特性 INS标准 满足输液需求的前提下，尽量选择最细、短的导管；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小 同时考虑患者的年龄

8、、静脉局部条件、输液的目的和药物种类、治疗时限及患者的活动需要。,静脉输液护理的目标,成功穿刺 血管保护 安全留置,四、静脉输液排气方法的研究,两步排气法 液体流经滤器时，速将其垂直，同时弹击外壁，可驱逐空气 倒置莫菲滴管，待液面至131 2时，使滴管倾斜40角,五、穿刺前静脉充盈方法的研究,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况、年龄、诊断和并发症； 置管部位血管的条件； 穿刺部位周围的情况； 预期穿刺部位皮肤的条件； 静脉穿刺和置管史； 输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿,五、穿刺前静脉充盈方法的研究,扎止血带时，保证血管充盈最佳 让病人手臂下垂 绷扎位置距穿刺点10 15c

9、m，松紧合适 时间在40 120s内 压力10.7 16.0kPa 扎2根止血带 穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15cm 适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人,袖带法 局部使用药物 1的硝酸甘油、阿托品、2 的山莨菪碱,穿刺前静脉充盈方法的研究,周围静脉显露不明显,血管痉挛穿刺困难的患者,可用1%硝酸甘油涂抹在其手背上,并用毛巾湿热敷3min左右,然后按照常规穿刺术的方法进行皮肤消毒并穿刺; 用棉签蘸阿托品注射液适量,涂抹穿刺局部皮肤812次,25min后,可按常规穿刺的方法进行皮肤消毒、穿刺; 2%山莨菪碱涂抹局部皮肤4次,再进行常规的消毒、穿刺。,穿刺前静脉充盈方法的研究,阿

10、托品的应用应注意:婴幼儿、青光眼、心血管病人、高热抽搐、烦燥者慎用 1%硝酸甘油有松弛血管平滑肌的作用,同时它也能舒张头、面、颈皮肤血管。其舒张毛细血管后静脉的作用更强。,；,2%山莨菪碱 可以延长血管扩张时间，提供扩张程度，增加血容量，便于穿刺 阿托品也可引起血管舒张,其作用没有1%硝酸甘油强,并且阿托品有较多禁忌症,其毒性也相对大,所以它的适用对象较局限,六、穿刺时无痛技术的研究,手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三角形区域 手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧 合适针头 一般儿童选用4.5 5.5号，成人7 8号 大角度进针（ 60 左右）,六、穿刺时无痛技术的研究,穿刺后

11、逆时针翻转针180 至对侧固定 药物：利多卡因、肾上腺素 婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖 儿童给予心理护理,七、穿刺进针角度与方法的研究,逆心性穿刺法 病人手背自然放松的穿刺法 病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状 40 60进针角度大、压强大、速度快，表皮受损范围小 直接刺入血管的进针方法 尽量减少针头进入血管的长度,不同病人的静脉穿刺法,对血管粗而明显易固定者，应以20角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起

12、皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。 同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。,静脉穿刺进针角度的探讨,为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。,静脉穿刺

13、后拔针方法的改进,输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。 同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。,八、穿刺时易见回血的摸索,调节器高调法 将调节器置于紧贴莫菲滴管下端 输液瓶挂于较低位 增大输液管内负压法,九、输液后拔针方法的研究,拔针方法 压迫进针点稍上方 针头在无压力下退出静脉 缓慢拔针 绷紧皮肤拔针 防止拔针后出血 大鱼际按压法 平卧屈肘举手法,九、输液后拔针方法的研究,最佳拔针时机 输液管内残

14、留液面下降速度明显减慢或停止 输贵重药品时，嘱病人平卧，提高输液器,冲管和封管,2006版： 第50条 冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管（脉冲式） 2011版： 总则： 在每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。,冲管和封管,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路 何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触

15、 何时封管： 在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,冲管和封管,注射器选择标准： 注射器的大小应该遵照厂家要求； 冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号； 标准的3ML注射器产生的压强55p.s.l 标准的10ML注射器产生的压强19.75p.s.l 建议使用10ML管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和封管液均不含有防腐剂 成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9氯化钠溶液（美国药典）封管 外周导管：生理盐水 PICC.CVC：010u/ml肝素盐水 P

16、ort:100u/ml肝素盐水 透析导管：1000u/ml肝素盐水,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血 在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和、或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管 对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4到14天或者一直到停用肝素盐水为止，每23天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,小结冲封管实践标准,A-C-L是冲封管的金标准 评估（ASSEL）判断导管功能是否健全 冲洗（Clear）避免药物间的相互作用，保持导管功能健全 封管（Lock）正确的封管手法适当的封管溶液最后的Lock正压、有效、安全的封管,十、输液污染的预防研究,药典规定：每毫升输液药中直径10m的微粒须低于20粒，直径25m的微粒不高于2粒 输液污染分为 内源性污染：来源于输液产品的制造、贮运中 外源性污染：来源于配药与输液过程中,