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1、病 历 概 论,病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,病历、病例与病案,病历-病人患病的历程、医务人员的医疗活动行为和病案管理人员的管理过程的综合定义。在病房期间称为病历。病例-指某一个病人的病历、案例例证之义，如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册、归档上架即称病案。 在病案科称为病案。 “病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代称病案；国外称“医学记录（medical record）”、“健康记
2、录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”,病案首页的作用,1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息 2为医疗管理、医疗付费、临床研究等方面提供重要的数据来源 3牵涉医疗纠纷时作为重要的法律文书 4为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况提供说明和证明,新病案首页重点,卫生部修改病案首页第一次卫生部修改、执行 1980年 第二次卫生部修改、执行 1992年1月1日 第三次卫生部修改、执行 2001年1月1日 第四次卫生部修改、执行 2012年1月1日,新版、旧版病案首页新增和删除
3、内容,一、基本要求,（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。,二、部分项目填写说明,“医疗机构”指患者住院诊疗
4、所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。,（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。,（六）年龄：指患者的实际年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应
5、整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。,（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。,（八）出生地：指患者出生时所在地点。 （九）籍贯：指患者祖居地或原籍。 （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，
6、住院患者入院时要如实填写18位身份证号。,（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员（工程、卫生、航天、)17.职员21.企业管理人员24.工人(具体工种性质：煤矿、铁路、装卸工人）27.农民（农民、牧民、渔民、）31.学生37.现役军人51.自由职业者54.个体经营者(具体职业、）70.无业人员80.退（离）休人员90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。,（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚； 2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚； 9.其他。应当根据患者婚姻状态在“”内填写
7、相应阿拉伯数字。,（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。例如：甘肃省兰州市城关区金燕小区192号 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 （十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位 例如:甘肃省兰州市城关区萃英门82号兰大二院医务科,（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶2.子3.女4.孙子、孙女或外孙子、外孙女5.父母6.祖父母或外祖父母7.兄、弟、姐、妹8其他根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。,（十七）入院途径：指患
8、者收治入院治疗的来源，经由本院急诊,门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 或其他途径入院。 （十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”转接表示。 （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。,（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 （二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间
9、最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断的其他诊断，包括并发症和合并症。,主要诊断选择原则,主要诊断和其他诊断排列顺序： A、本科疾病在前，他科疾病在后。 B、主要疾病在前，次要疾病在后。 C、原发疾病在前，继发疾病在后。 D、急性疾病在前，慢性疾病在后。 E、后遗症在前，原手术或疾病史在后。 F、危及病人生命的疾病在前，其他疾病 在后。 G、花费医疗时间多的在前，少的在后。,主要诊断选择原则,多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其它诊断：小肠破裂骨盆骨折,主要诊断选择原则
10、,从留观室入院： 留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则,中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其它诊断：昏迷（R40.201）可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则,肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或
11、化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,其它诊断的概念,其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，包含医院感染名称。其它诊断是指除主要诊断名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主
12、要疾病直接引起的病症。（如消化性溃疡并发幽门梗阻、胃穿孔或大出血，妊娠合并缺铁性贫血或急性阑尾炎）伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,入院时病情：在相应的格内填题号1、有 （明确诊断的）2、临床未确定 （可疑诊断的）3、情况不明 （病因不清的诊断）4、无 （入院后的并发症、院感诊断、入院后发现的疾病诊断）,（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应
13、本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包括入院前已存在的伴随疾病. 4.无：在住院期间新发生的，
14、入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。,（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。 （二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 （二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。 （二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非死亡患者应当在“”内填写“-”。,（二十七）血型：
15、指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。 “Rh”根据患者血型检查结果填写。 1 阴 2 阳 3 不详 4 未查,（二十八）签名。 1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 2.责任护士
16、：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。,（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。 （三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,
