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1、腰痹病个案查房,清风徐来,基本资料,床号：针康科10床 姓名：江英性别：女 年龄：65岁 住院号：200410,诊断及主诉,中医诊断: 1、腰痹病 西医诊断: 1、强直性脊柱炎?2、腰椎间盘突出症3、右膝关节增生性关节炎,主诉：腰痛伴左下肢痹痛、乏力4天,病史,既往史：慢性胃炎,手术史：中耳炎,病史,缘患者于4天前因劳累后出现腰部疼痛伴左下肢痹痛、乏力，呈持续性，劳累加重，休息稍缓解，经当地诊所治疗（具体诊断及用药不详），症状未见明显好转。,患者于2013年5月26日为求进一步系统治疗来我院。遂拟“腰椎间盘突出症”收住我科。入院时见：腰痛伴左下肢痹痛，乏力，右膝关节肿痛，肤温偏高，活动受限，精
2、神可，纳眠差，小便调，大便干结，无恶寒发热。近段时间来无体重明显减轻。,5月29日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，抽静脉血行HLAB27DNA检查示：阳性。,6月8日患者诉胃脘部不适消失，睡眠好。腰疼及左下肢痹痛较前减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限明显好转，腰部强硬感较前减轻。,6月3日患者诉腰疼，左下肢痹痛减轻，右膝关节肿痛较前减轻，活动受限好转，腰部强硬感，按医嘱予甲氨蝶呤静推，调节免疫，抑制强直性脊柱炎的发展。,病史,6月5日患者诉胃脘部不适，按医嘱予奥美拉唑护胃治疗。,辅助检查,腰椎MR平扫：腰椎间盘变性伴腰3/4椎间盘轻度膨出。2、左侧
3、骶骨翼斑片骨髓水肿灶。 DR：右膝关节增生性关节炎 乙肝核心抗体2.975PEIU/ml,乙肝e抗体0.599peiu/ml 生化示：钾3.20mmol/L,羟丁酸脱氢酶200U/L,用药方面,中医特色治疗： 1、以超短波、中频、针灸、超激光、中药封包等治疗. 西医特色治疗： 1、予调节骨代谢、消炎止痛、改善循环、补钾、护胃等对症、支持治疗。,强直性脊柱炎临床表现,1.初期症状对于1625岁青年，尤其是青年男性。强直性脊柱炎一般起病比较隐匿，早期可无任何临床症状，有些病人在早期可表现出轻度的全身症状，如乏力、消瘦、长期或间断低热、厌食、轻度贫血等。由于病情较轻，病人大多不能早期发现，致使病情延
4、误，失去最佳治疗时机。,2.关节病变表现,AS病人多有关节病变，且绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎。少数病人先由颈椎或几个脊柱段同时受侵犯，也可侵犯周围关节，早期病变处关节有炎性疼痛，伴有关节周围肌肉痉挛，有僵硬感，晨起明显。也可表现为夜间疼，经活动或服止痛剂缓解。随着病情发展，关节疼痛减轻，而各脊柱段及关节活动受限和畸形，晚期整个脊柱和下肢变成僵硬的弓形，向前屈曲。,（1）骶髂关节炎,约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂
5、关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。,（2）腰椎病变,腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。腰部前屈、背伸、侧弯和转动均可受限。体检可发现腰椎脊突压痛，腰椎旁肌肉痉挛；后期可有腰肌萎缩。,（3）胸椎病变,胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。如肋椎关节、胸骨柄体关节、胸锁关节及肋软骨间关节受累时，则呈束带状胸痛，胸廓扩张受限，吸气咳嗽或打喷嚏时胸痛加重。严重者胸廓保持在呼气状态，胸廓扩张度较正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸辅助。由于胸腹腔容量缩小，造成心肺
6、功能和消化功能障碍。,（4）颈椎病变,少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。颈部肌肉开始时痉挛，以后萎缩，病变进展可发展至颈胸椎后凸畸形。头部活动明显受限，常固定于前屈位，不能上仰、侧弯或转动。严重者仅能看到自己足尖前方的小块地面，不能抬头平视。,（5）周围关节病变,约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。此外，耻骨联合亦可受累，骨盆上缘、坐骨结节、股骨
7、大粗隆及足跟部可有骨炎症状，早期表现为局部软组织肿、痛，晚期有骨性粗大。一般周围关节炎可发生在脊柱炎之前或以后，局部症状与类风湿关节炎不易区别，但遗留畸形者较少。,护理问题,1、疼痛2、知识缺陷3、躯体移动障碍4、电解质紊乱5、焦虑6、睡眠形态紊乱,疼痛护理措施,预期目标：疼痛症状减轻或消失 嘱病人舒适卧位以减轻疼痛，给予心里安慰和支持 为病人提供安静舒适的环境促使疼痛有所缓解 根据病人的疼痛情况必要时遵医嘱给予药物止痛 评价：疼痛症状减轻,知识缺乏护理,预期目标：患者和家属正确认识强直性脊柱炎，并了解患者的病情变化 向病人讲解疾病发生、发展的情况及影响因素。 做好病人疏导工作，与家属指导病人
8、保持良好心态，减轻心理负担。 病室宜温暖干燥，避阴冷潮湿，使用空调、凉席时，注意腰腿部保暖。 调畅情绪，听音乐，看喜剧性的书刊，树立战胜疾病的信心，予最佳的心态配合治疗。 评价：患者已正确认识强直性脊柱炎。,活动无耐力,预期目标：活动能力好转或自如。指导病人按时按量服用非甾体抗炎药等药物 指导病人做肌肉、关节的躯体功能锻炼 监督病人每天做一定量的活动锻炼 评价：患者活动自如,电解质紊乱（生化结果示.低钾）,预期目标：血钾恢复正常 多摄取含钾高的食物，如：香蕉、柑橘、柳橙、葡萄、葡萄柚、西红柿汁、西瓜、小黄瓜、菠菜、包心菜、芹菜、香菇、杏仁、草莓、哈密瓜、肉汤、咖啡、蛋、运动饮料、全麦面包等。
9、医师会给予适当药物治疗，如：口服钾离子制剂、静脉注射钾离子等，以补充血中钾离子含量。 评价：血钾恢复正常,焦虑,预期目标：患者焦虑和恐惧消失，保持舒畅心情和积极心态。 向病人进行疾病相关知识的教育，向其说明本病反复发作的特征 对患者进行思想开导和精神安慰，耐心地与患者沟通 向患者介绍一些本病经治疗取得不错效果的例子，以增加患者信心 评价：焦虑消失，积极配合治疗。,睡眠型态紊乱,预期目标：睡眠达到生理需要 给病人创造安静舒适的休息环境 睡前可洗个热水澡，或喝杯热牛奶 必要时可遵医嘱给予药物 评价：睡眠好。,康复锻炼,急性活动期，对于主动运动有困难的关节，指导其做治疗性的被动运动，辅助性的主动运动
10、，以防治关节僵直和肌肉的失用性萎缩。,（1）脊柱的功能训练：可以让患者坚持3次俯卧，每次30min，嘱患者适当做俯卧撑、斜撑、背部伸展等活动，坐立或站立时保持挺胸收腹的习惯，每天2-3次，练习背靠墙站立，以保持良好的姿势。 在缓解期，个别患者因疼痛卧床不起，不愿活动，可督促其进行脊柱、髋、肩、膝关节的锻炼。,（2）颈椎运动：头颈部左右侧屈、前倾、后伸，左右旋转，保持颈椎的正常活动度。 （3）晨僵锻炼：患者出现晨僵时，在床上缓慢活动双髋双腿，转动颈部双肩，进一步活动躯干全身,（4）肢体活动：根据患者具体情况，指导做俯卧撑、斜撑、下蹲、屈髋、左右摆动双髋、双腿、慢跑等 （5）呼吸运动锻炼：取正立位
11、，双手叉腰，进行深呼吸锻炼，胸式呼吸、腹式呼吸交替进行3-6次/天，每次20-30下呼吸，防止胸廓僵硬，影响呼吸,强直性脊柱炎康复操,出院宣教,1、指导患者养成良好的生活习惯，每天需 要谨慎而不间断进行体位锻炼，减少或 避免引起持续性疼痛的体力劳动。 2、定期测量身高，保持身高记录是防止 不易发现的早期脊柱变曲的一个好措施。,出院宣教,3、每月复诊一次，肝肾功能、血常规、尿常规等，复诊时带上病历及以往相关检查单。 4、口服药知识宣教（请注明药物名称及用法用量） 5、出院后自我监测，病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。,体会:,防治本病的关键是早期诊断，早期治疗，对早、中期的病变有相当部分是可以避免的，甚至是可逆的。在治疗过程中加强临床观察和护理，及早发现和处理存在和潜在的问题，实施有效的个体化护理，对控制症状，防止畸形，降低复发率、 致残率起到了至关重要的作用。,谢谢分享,
