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1、第四章外科病人营养代谢支持的护理,营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时,通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。 病人营养状况的判断,目前主要依据靠临床表现。 临床意义: 肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,一、外科病人代谢状况,(一)饥饿状态下的代谢变化特点 内分泌活动改变,糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。 (1)机体内无食物营养利用,胰岛素分泌减少,胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多促进体内糖原分解供能。 (2)受内分泌变化的影响,蛋白质分解加速,进入糖异生过程供能。初期严重,后期因脂肪分
2、解而减少。,第一节 概述,(3)脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。(4)长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏;蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足,从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降,甚至死亡。,(二)严重创伤或感染时的代谢变化特点 创伤和感染等应激时,交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗,机体处于高代谢高分解状态。 (1)糖原分解和糖异生,形成高血糖(与饥饿时不同,糖大量生成,但不被利用)。 (2)蛋白质分解加速,出现负氮平衡(与饥饿时不同,呈进行性分解,不易纠正,称为自身相食现象)。 (3)脂肪动员及分解加强,为能量主要来源,但未能被机体有效利用,导致蛋白质分解持
3、续进行。 (4)体液平衡紊乱(ADH及ADS分泌增加)。,(三)外科病人营养的需求,机体必需营养素:糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐。糖占总供能量的大部分,供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解,稳定体内代谢平衡。(100150g/d) 注意:机体利用葡萄糖能力有限(5mg/kg*min),应激状态下还会下降,过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。,蛋白质提供氮源,保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。(1.01.5g/kgd) 注意: 必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成; 严重感染、损伤等应激状态下,须适当减少热量供给,增加蛋白质补给,进行代谢支持。 肾衰竭、氮质
4、血症者必须控制蛋白质供给量。 脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量:12g/kgd;高代谢状态下还可以适当增加。 其他电解质、维生素、微量元素。,能量需要量计算公式,男性BEE(kJ)= 4.184*(66.47+13.75W+5.0033H-6.755A) 女性BEE(kJ)= 4.184*(655.1+9.563W+1.85H-4.676A) W-体重(kg);H-身高(cm);A-年龄(岁) 校正系数:外科病人能量消耗 发热(37度,每升高1度)1.12 大手术、严重创伤、感染1.11.3 大面积烧伤1.52.5 呼吸窘迫综合征1.2,肠内营养:经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或
5、空肠造口肠外营养:经周围静脉肠外营养支持,经中心静脉肠外营养支持,经外周置入中心静脉导管,二、营养支持途径,肠外营养经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。肠内营养用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。,第二节 营养代谢支持病人的护理,护理评估 (一)健康史 了解病人有无相关病史:进食不足或不能;高代谢性疾病;慢性消耗性疾病等。 (二)身体状况 1、身高与体重 理想体重(kg)=身高(cm)-105 低15%即提示有营养不良。,2、肱三头肌皮褶厚度:反映机体脂肪的贮备情况。 正常:男性11.313.7mm;女性14.918.1mm3、上臂肌肉周径:反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径
6、(cm) = 上臂中点周径(cm) 肱三头肌皮褶厚度(cm) 0.314 正常:男性22.827.8cm;女性20.925.5cm,(三)心理-社会状况治疗时间长,费用较高,需要评估病人及家属的认知程度及接受能力。,(四)辅助检查 1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标,2、免疫功能测定 周围血总淋巴细胞计数反映机体免疫状态 5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。,3、氮平衡测定氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量(g/d)(24小时尿素氮+3g)说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。 营养不良时呈负氮平衡。,(五)营养治疗与反映 1、营养支持的适应症 无
7、法正常进食者:消化道瘘、严重胃肠道反应等; 病情不允许进食者:胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等; 处于高代谢状态,胃肠道供给量不能满足需要者:大面积烧伤、严重感染等; 明确的营养不良者; 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,2、支持途径的选择 消化道功能基本正常者,如无禁忌,应以经口进食为主,必要时经肠外途径补充部分营养素。 不能进食或拒绝进食,且胃肠功能尚好的病人,可经管饲代替口服。 凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者,可采用肠外营养。一般肠外营养支持不能超过2周,支持途径选择的原则:优选肠内营养肠内外混合全胃肠道外营养(TPN)是指从静脉供给病
8、人所需要的全部营养,可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,3、营养支持的主要并发症 (1)肠内营养:误吸、腹胀、腹泻。 (2)肠外营养:体液失衡,低钾、低磷血症;高血糖、高渗性非酮症昏迷;导管性脓毒症。,护理诊断及合作性问题 1、营养不良:与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。 2、潜在并发症:腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。,护理措施 (一)肠内营养支持病人的护理 1、营养液:无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。 肠内营养的制剂(附) 大分子聚合物(自制匀浆膳、大分子聚合物制剂) 要素膳 特殊配方制剂,附:营养配方种类 匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化成分
9、全面但残渣较多用于消化功能好者 配方膳: 大分子聚合物标准化生产,流动性好酪蛋白和大豆为氮源 要素饮食: 无需消化酶,2、取合适体位并妥善固定喂养管:半卧位或自由体位、防返流和误吸。 3、营养液输入时保持温度恒定(3840摄氏度) 4、输入方式:小剂量、低浓度、低速度开始。 5、管道护理:清洁、通畅;加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。 6、营养监测和并发症观察:,肠内营养支持潜在并发症 机械性并发症:粘膜损伤、消化管道梗阻 感染性并发症:吸入性肺炎、腹膜炎 胃肠道并发症:腹泻、便秘、吐、痛 代谢性并发症:高血糖、体液失衡,(二)肠外营养支持病人的护理 护理前期工作: 了解适应证:营养不良、胃肠功能
10、障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期 了解肠外营养液 了解营养液配制与输液 了解病人耐受程度与并发症 插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症,护理措施 严格无菌操作 做好静脉导管护理 加强巡视,按医嘱调整滴注速度 保持导管衔接牢固和输液畅通 做好肠外营养监测和并发症观察,(六)护理措施 1. 预防误吸 管道护理 固定,确定导管位置 合适的体位 3045半卧位 及时评估胃内残留量 100150ml 观察病情,2. 提高胃肠道耐受性 观察:倾听病人主诉,胃肠道不耐受症状 输注环节的调控:营养液的浓度、速度及温 度;肠内营养专用输注泵 防止营养液污染:现配现用 支持治疗:纠正低蛋白血症,3避免黏膜
11、和皮肤损伤 4感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎:加强观察、合理应用抗生素,5其他护理措施 保持喂养管通畅 代谢及效果监测:血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白,6. 健康教育 必要性和重要性,降低自行拔管的风险 循序渐进,恢复经口饮食 出院指导,掌握自我护理方法,谢 谢,例题,1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为 A.2h B.4h C.8h D.12h E.24h 2.不需要用管饲饮食的病人是 A.手术后不能张口进食者 B.拒绝进食者 C.昏迷病人 D.高热病人需补充高热量流质时 E.晚期食管癌病人,3.下列哪一项不是肠外营养的并发症 A.腹泻 B.导管败血症 C.
12、低血糖 D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害,4.全胃肠道外营养概念的正确说法是 A .是指从静脉供给病人所需要的全部营养B. 必要从中心静脉滴入 C. 操作容易,无菌要求较低D .管理方便,病人不需要住院E .并发症少而轻,5有关营养补给的途径,错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养 C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉 营养 .E胃肠外营养比胃肠内营养简便,6全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷 B高血钾症 C高血糖 D肝功能异常 E低血钾症,7.有关营养补给的途径,错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养 C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉营养 E胃肠外营养比胃肠内营养简便,