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1、第四章外科病人营养代谢支持的护理,营养支持指在饮食摄入不足或不能进食时，通过肠内或肠外途径补充或完全提供人体所需营养的一种技术。 病人营养状况的判断，目前主要依据靠临床表现。 临床意义： 肠内营养防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。肠外营养有效改善代谢状况、阻止疾病发展、促进创伤愈合等。,一、外科病人代谢状况,（一）饥饿状态下的代谢变化特点 内分泌活动改变，糖原、蛋白质、脂肪分解和动员。 （1）机体内无食物营养利用，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素分泌增多促进体内糖原分解供能。 （2）受内分泌变化的影响，蛋白质分解加速，进入糖异生过程供能。初期严重，后期因脂肪分
2、解而减少。,第一节 概述,（3）脂肪水解供能成为饥饿时重要的适应性改变。（4）长期的饥饿可造成机体水、电解质缺乏；蛋白质、脂肪的消耗使体内酶、激素和其他重要蛋白质合成不足，从而导致各系统组织、器官重量减轻、功能下降，甚至死亡。,（二）严重创伤或感染时的代谢变化特点 创伤和感染等应激时，交感神经兴奋性增加和胰岛素拮抗，机体处于高代谢高分解状态。 （1）糖原分解和糖异生，形成高血糖（与饥饿时不同，糖大量生成，但不被利用）。 （2）蛋白质分解加速，出现负氮平衡（与饥饿时不同，呈进行性分解，不易纠正，称为自身相食现象）。 （3）脂肪动员及分解加强，为能量主要来源，但未能被机体有效利用，导致蛋白质分解持
3、续进行。 （4）体液平衡紊乱（ADH及ADS分泌增加）。,（三）外科病人营养的需求,机体必需营养素：糖、蛋白质、脂肪、维生素、水和无机盐。糖占总供能量的大部分，供给充足可降低体内蛋白质和脂肪的分解，稳定体内代谢平衡。（100150g/d） 注意：机体利用葡萄糖能力有限（5mg/kg*min），应激状态下还会下降，过快过多输入可能导致高血糖、肝损害、高渗性非酮症昏迷等。,蛋白质提供氮源，保证体内蛋白质和其他生物活性物质的合成。（1.01.5g/kgd） 注意： 必须充分提供热量才能保证体内蛋白质的合成； 严重感染、损伤等应激状态下，须适当减少热量供给，增加蛋白质补给，进行代谢支持。 肾衰竭、氮质
4、血症者必须控制蛋白质供给量。 脂肪在疾病等应激状态下为主要能量供应物质。脂肪乳用量：12g/kgd；高代谢状态下还可以适当增加。 其他电解质、维生素、微量元素。,能量需要量计算公式,男性BEE（kJ）= 4.184*（66.47+13.75W+5.0033H-6.755A） 女性BEE（kJ）= 4.184*（655.1+9.563W+1.85H-4.676A） W-体重（kg）；H-身高（cm）；A-年龄（岁） 校正系数：外科病人能量消耗 发热（37度，每升高1度）1.12 大手术、严重创伤、感染1.11.3 大面积烧伤1.52.5 呼吸窘迫综合征1.2,肠内营养：经鼻胃管或胃造口经鼻肠管或
5、空肠造口肠外营养：经周围静脉肠外营养支持，经中心静脉肠外营养支持，经外周置入中心静脉导管,二、营养支持途径,肠外营养经静脉点滴等胃肠外途径供给病人营养的方法。肠内营养用口服或经胃肠道途径管饲供给病人营养素的方法。,第二节 营养代谢支持病人的护理,护理评估 （一）健康史 了解病人有无相关病史：进食不足或不能；高代谢性疾病；慢性消耗性疾病等。 （二）身体状况 1、身高与体重 理想体重（kg）=身高（cm）-105 低15%即提示有营养不良。,2、肱三头肌皮褶厚度：反映机体脂肪的贮备情况。 正常：男性11.313.7mm；女性14.918.1mm3、上臂肌肉周径：反映全身肌肉贮备情况。 上臂肌肉周径
6、(cm) = 上臂中点周径(cm) 肱三头肌皮褶厚度(cm) 0.314 正常：男性22.827.8cm；女性20.925.5cm,（三）心理-社会状况治疗时间长，费用较高，需要评估病人及家属的认知程度及接受能力。,（四）辅助检查 1、血浆蛋白测定 营养评价的重要指标,2、免疫功能测定 周围血总淋巴细胞计数反映机体免疫状态 5mm为阳性,两种以上抗原阳性者为细胞免疫有反应。营养不良时反应低下。,3、氮平衡测定氮平衡(g/d)=24小时氮摄入量（g/d）（24小时尿素氮+3g）说明:3g代表经皮和肺丢失的未测定的蛋白分解物。 营养不良时呈负氮平衡。,（五）营养治疗与反映 1、营养支持的适应症 无
7、法正常进食者：消化道瘘、严重胃肠道反应等； 病情不允许进食者：胃肠道需要休息、消化吸收不良、长期腹泻、溃疡性结肠炎等； 处于高代谢状态，胃肠道供给量不能满足需要者：大面积烧伤、严重感染等； 明确的营养不良者； 具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,2、支持途径的选择 消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口进食为主，必要时经肠外途径补充部分营养素。 不能进食或拒绝进食，且胃肠功能尚好的病人，可经管饲代替口服。 凡不能或不宜口服、管饲以及消化吸收功能障碍者，可采用肠外营养。一般肠外营养支持不能超过2周,支持途径选择的原则：优选肠内营养肠内外混合全胃肠道外营养（TPN）是指从静脉供给病
8、人所需要的全部营养,可以防止肠黏膜萎缩、减少肠源性感染、避免肝脏负荷增大等。,3、营养支持的主要并发症 （1）肠内营养：误吸、腹胀、腹泻。 （2）肠外营养：体液失衡，低钾、低磷血症；高血糖、高渗性非酮症昏迷；导管性脓毒症。,护理诊断及合作性问题 1、营养不良：与营养物质摄入不足或过度消耗的因素有关。 2、潜在并发症：腹泻、误吸、体液失衡、糖代谢紊乱、脓毒症等。,护理措施 （一）肠内营养支持病人的护理 1、营养液：无菌环境配制、低温保存、24小时内用完。 肠内营养的制剂（附） 大分子聚合物（自制匀浆膳、大分子聚合物制剂） 要素膳 特殊配方制剂,附：营养配方种类 匀浆饮食: 天然食品混合匀浆化成分
9、全面但残渣较多用于消化功能好者 配方膳: 大分子聚合物标准化生产，流动性好酪蛋白和大豆为氮源 要素饮食: 无需消化酶,2、取合适体位并妥善固定喂养管：半卧位或自由体位、防返流和误吸。 3、营养液输入时保持温度恒定（3840摄氏度） 4、输入方式：小剂量、低浓度、低速度开始。 5、管道护理：清洁、通畅；加强口腔、鼻腔或胃肠造口护理。 6、营养监测和并发症观察：,肠内营养支持潜在并发症 机械性并发症:粘膜损伤、消化管道梗阻 感染性并发症:吸入性肺炎、腹膜炎 胃肠道并发症:腹泻、便秘、吐、痛 代谢性并发症:高血糖、体液失衡,（二）肠外营养支持病人的护理 护理前期工作： 了解适应证：营养不良、胃肠功能
10、障碍、疾病或治疗限制、高代谢、抗肿瘤期 了解肠外营养液 了解营养液配制与输液 了解病人耐受程度与并发症 插管有关并发症、感染并发症、代谢并发症,护理措施 严格无菌操作 做好静脉导管护理 加强巡视，按医嘱调整滴注速度 保持导管衔接牢固和输液畅通 做好肠外营养监测和并发症观察,（六）护理措施 1. 预防误吸 管道护理 固定，确定导管位置 合适的体位 3045半卧位 及时评估胃内残留量 100150ml 观察病情,2. 提高胃肠道耐受性 观察：倾听病人主诉，胃肠道不耐受症状 输注环节的调控：营养液的浓度、速度及温 度；肠内营养专用输注泵 防止营养液污染：现配现用 支持治疗：纠正低蛋白血症,3避免黏膜
11、和皮肤损伤 4感染性并发症的护理 吸入性肺炎 急性腹膜炎：加强观察、合理应用抗生素,5其他护理措施 保持喂养管通畅 代谢及效果监测：血糖、液体量、电解质、肝肾功能、内脏蛋白,6. 健康教育 必要性和重要性，降低自行拔管的风险 循序渐进，恢复经口饮食 出院指导，掌握自我护理方法,谢 谢,例题,1.外科营养支持病人的营养液配制后冷藏的有效期为 A.2h B.4h C.8h D.12h E.24h 2.不需要用管饲饮食的病人是 A.手术后不能张口进食者 B.拒绝进食者 C.昏迷病人 D.高热病人需补充高热量流质时 E.晚期食管癌病人,3.下列哪一项不是肠外营养的并发症 A.腹泻 B.导管败血症 C.
12、低血糖 D.高渗性非酮症性昏迷 E.肝功能损害,4.全胃肠道外营养概念的正确说法是 A .是指从静脉供给病人所需要的全部营养B. 必要从中心静脉滴入 C. 操作容易，无菌要求较低D .管理方便，病人不需要住院E .并发症少而轻,5有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养 C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉 营养 .E胃肠外营养比胃肠内营养简便,6全胃肠外营养支持病人可能发生的最严重的代谢并发症是 A高渗性非酮性昏迷 B高血钾症 C高血糖 D肝功能异常 E低血钾症,7.有关营养补给的途径，错误的是 A主要取决于病人的胃肠功能 B分胃肠营养和胃肠外营养 C胃肠内营养分进食和管饲 D胃肠外营养分浅静脉营养和中心静脉营养 E胃肠外营养比胃肠内营养简便,
