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1、护理文书书写规范,叙永县人民医院外一科陈苑2014-08-22,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,依 据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 （卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知 （卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发2010125号）,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证
2、据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,现状,要求归入病历的护理文件,体温单 医嘱单 护理病历首页（评估单）、患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单,护理文件书写原则,客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度
3、上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。,记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要
4、有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！修改用笔要与书写用笔一致。,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确,二、护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据
5、。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。 内容包括：,楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏,（一）楣栏,内 容,姓名
6、入院日期 科室 床号 住院号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示。,（二）一般项目,住院日安数 手术/分娩后日数、时间 日期,内 容,住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 住院日期首页第一日需填写年月日 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，若在10天内，进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。,（三）体温、脉搏绘制栏,新入院、转入、术后病人：每日4次体温，体温正常连续测3天后每日测量2次； 发热（37.538.9）、病危、病重：每日至少测4次体温；23:00体
7、温38必须测量03:00体温； 特护、高热、超高热患者（口温 39）：每日测量体温6次。,2、体温测量数量,3、体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示 腋温用蓝色“”表示 肛温用蓝色“”表示 体温不升在体温描述栏35以下写“不升” 相邻的两次符号之间用蓝线相连,体温,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,脉搏用红色“” 心率用红色“” ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满,脉搏,呼吸,使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间
8、栏内以 表示，,呼吸用蓝色“”表示,（四）特殊项目栏,大便次数（次) 尿量(ml) 引流量(ml) 引入量(ml) 输入量(ml),体重（kg） 血压 (mmHg) 空格栏,记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L,血压,记录方式收缩压/舒张压 如：130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。,尿量,记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。 如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试结果记录到护理记录单中。,引流量,记录患者前24小时的大便次数， 无大便“0” 灌肠“E” 灌肠后大便一次“1/
9、E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E” 大便失禁或人工肛门“”,大便次数,记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录,体重,特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,药物过敏,用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。,可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。,空格
10、栏,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,（一）体温单常见问题,漏项 如大小便、体重、血压等 漏画频次 灌肠后排便、物理降温、体温不升等。,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,长期
11、医嘱,内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名,注意 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药 静脉点滴用药,临时医嘱,内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名,注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,医嘱必须由医生签名
12、方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。,医嘱处理原则,拒绝执行有问题的医嘱。护士在执行医嘱过程中，如果发现医嘱有反法律、法规、规章和临床技术操作规范、常规、怀疑医嘱存在错误，护士有权利拒绝执行，并向医师提出质疑，这是出于保护患者的需要；反之，如果护士明知该医嘱可能给患者造成损害，酿成严重后果，仍执行错误医嘱，护士将与医师共同承担所引起的法律责任。在临床实际工作中，如果护士拒绝执行存在或者怀疑存在错误的医嘱而遭到医师斥责、或者遭到医师的强制时，护士
13、应当向其所在的科室负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,医嘱处理原则,有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意,（二）医嘱单常见问题,执行医嘱时间未具体到分钟 医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行； 护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,（二）医嘱单常见问题,执行无效医嘱 医嘱应由有处方权
14、的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,（二）医嘱单常见问题,执行口头医嘱不规范一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,（二）医嘱单常见问题,“取消医嘱”，该如何表示？应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,（三）输液卡常见问题,续液后
15、未签字例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。存在有涂改现象失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理,输液卡,每组签名清楚，保证输液速度合理 及时回收，及时装订整齐。它也是一把双刃剑，通过查看输液卡可以看出科室护士工作规范情况，不能仅以家属擅自调节为由，来作为解释患者输液快的原因（因为输液时强调护士要进行宣教，并保证宣教到位，患者能够遵从。输液过程中还需加强巡视。）所以平时工作一定要严格遵守各项规章制度，把每项操作、每次记录当作可能出现纠纷来对待，虽然有点草木皆兵，但对于规范自己的行为、防范纠纷大有益处。,三、手术护理记录单,
16、是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,楣栏 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等,清点内容 包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，,填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录：手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；,要求,手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名,要求,要求,使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第5代爬行卡）,
