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1、,发现死神的脚步,危重病人的评价和认识,失去亲人的痛楚撕心裂肺,2018/9/1,医闹如同苍蝇恶心着每一个医务工作者,我们的委屈向谁诉说,2018/9/1,疾病按轻重程度的分类,普通疾病 诊治模式-要求按一定的顺序来进行，病史+查体+辅助检查=初步诊断治疗。有充裕的时间，可能是几天、几周甚至几个月。,2018/9/1,疾病按轻重程度的分类,危重疾病 因病情急危，必需在尽可能短的时间内对病情的危重程度作出判断和评估。主要依据一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行。因此重点明确，即使病因并未完全清楚，也需要初步诊断，注意哪些生理指标是首先要被纠正的，判断出危及生命的
2、异常情况，并给以处理为下一步检查治疗争取时间。而由专业的ICU医生对患者进行判断，采用评分系统对于早期发现重症患者更为重要。,2018/9/1,疾病按轻重程度的分类,潜在危重病就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据，但若不及时进行有效的干预处理，病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展，成为危重病患者，甚至危及生命。,2018/9/1,及时发现危重病人的重要性,从病人角度 时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。从医师角度 消除医疗纠纷，自我保护。提高医院的信誉。,2018/9/1,飞行安全的“海恩法则”,一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆 每个征兆背后有300个
3、事故苗头 每个苗头背后有1000个事故隐患,2018/9/1,常见急危重症的范畴,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 脑功能衰竭、各种休克、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,2018/9/1,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die) 正在发生的死亡（
4、心脏停搏时间不超过8 10分钟）,2018/9/1,（一）从临床表现上定性判断危重症高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2018/9/1,（一）从临床表现上定性判断危重症,1.一般外观（看上去“好”或“不好”） 2.生命体征（ T、P、R、BP ） 3.神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、U、S）-即生命八征,2018/9/1,1.一般外观,一般情况 发育 营养 体位 其他,2018/9/1,2.生命体征,体温（T）
5、 脉搏（P） 呼吸（R） 血压（BP）,2018/9/1,体温,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。同时体温增高可以使机体代谢率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温改变有利于综合评定和分析病情，了解病情的危重程度和加重的原因（如中暑）,2018/9/1,心率 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在绝大多数情况下，心率和脉率是一致的，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。一般心率加快发生在血压未降低
6、之前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。,脉搏,2018/9/1,呼吸异常的变化可以直接反映病人的病情。呼吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的异常和呼吸幅度的改变。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变（如吗啡中毒和颅高压引起的呼吸减慢、高热性呼吸增快等）。呼吸幅度及呼吸音的检查对于判断病人的通气量、呼吸道是否通畅以及了解肺部病变情况均有帮助（如潮式呼吸、间停呼吸、深大呼吸、吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难等）。 呼吸频率：正常成人 10-18bpm 新生儿 40bpm 1岁儿
7、童 25bpm 8岁儿童 18bpm,呼吸,2018/9/1,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。血压下降是休克病人最重要的体征之一，危重疾病本身就可能引起血压变化，病情变化时血压的波动可能更加明显，这些均说明连续监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,血压,2018/9/1,神志（C）正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏
8、迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,2018/9/1,瞳孔（A）正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,2018/9/1,尿量（U）,正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,2018/9/1,皮肤黏膜（S）皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,2018/9/1,病情危
9、重的快速评估 -“ABCDE”法,气道（Airway） 呼吸（Breathing） 循环（Circulation） 神经损伤程度（Disability） 全身检查（Exposure）,2018/9/1,氧是生命之源,一.气道评估(Airway assessment),气道是氧气进入门户,2018/9/1,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 谵妄（低氧）,辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸 发绀 三凹征,最危急的是急性会厌炎,2018/9/1,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,2018/9/1,二.呼吸评估(Breathing asse
10、ssment),呼吸运动 呼吸节律 呼吸频率 SpO2,2018/9/1,自然呼吸,气道压力,呼气期,吸气期,0,2018/9/1,肺泡的通气/血流比( V/Q )RR：HR = 1 ：5,2018/9/1,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸； 肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？ 呼吸肌麻痹：如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。,2018/9/1,ALIARDS的诊断标准,1）有发病的高危因素。 2）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。 3）低氧血症： ALI时PaO2FiO2300mmHg（1mmHg0133kPa）；ARDS时Pa
11、O2 FiO2200mmHg 4）胸部X线检查两肺浸润阴影。 5）肺毛细血管楔压（PCWP）18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。 凡符合以上5项可诊断为ALI或ARDS。,2018/9/1,三.循环评估（Circulation assessment）,1、血压 2、心率 3、毛细血管再充盈 4、末梢温度 5、末梢颜色 6、尿量,2018/9/1,袖套,肱动脉,SBP,DBP,低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。,1、血压,2018/9/1,快速而有效的判断血压,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmH
12、g,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,2018/9/1,血压变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射、过敏等。 突然升高：脑疝等,2018/9/1,机体的“假死状态”,BP,HR,失血量（占总体血量的%）,10 20 30 40 50,假死状态,死亡,2、心率,2018/9/1,不出现心动过速,严重的失血性休克（处于“假死状态”）神经源性休克,早期增快，代偿不全细而弱,2018/9/1,四.神经功能障碍Disability,瞳孔 意识清醒程度(AVPU) A (awake): 清醒 V (verbal response): 有言语应答 P (painful re
13、sponse): 疼痛刺激有反应 U (unresponsive): 无反应,2018/9/1,意识障碍,嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍， 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS） 1、内容 2、临床意义1）评定急性颅脑损伤轻重 2）监测病情变化的依据3）预测预后,2018/9/1,五.全身检查 Exposure,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温； 内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势。 皮肤：花斑状、出血点，四肢末端发绀、厥冷。,2018/9/1,失血部位及失血量估计,61/189,肋骨骨折（每根）150 ml,骨盆骨折 3000 ml,股骨闭合性骨折15
14、002000 ml,胫骨闭合性骨折 500 ml,手掌大小伤口 500 ml,2018/9/1,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000 ml,腹腔至少可隐藏2000 ml,腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml,2018/9/1,失血量的估计,特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿,2018/9/1,时间（小时）,2 4 6 8 10 20 29,Hb,15 g%,Hb的真实水平,失血量的估计： Hb /HCT并不能及时准确的反应失血量,2018/9/1,快速有效的判断Hb,Hb：9 12 g %,Hb：6 9 g %,Hb： 5 g %,2018/9/1,进一步的检查,在初步检查之后进行 AB
15、C稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查 如病情恶化，立即重新评估ABCDE情况,2018/9/1,（一）从临床表现上定性判断危重症高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,怎样判断和认识危重疾病？,2018/9/1,二、从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症,疾病的发展有一定的规律，尤其了解疾病的病理生理过程和相应的病理改变，有助于判断病情的发展方向。如胸部外伤、多发肋骨骨折 ARDS重症感染、脓毒血症 ARDS但二者ARDS的病程、程度不同,2018/9/1,举例：两种临床上最常见的危重疾病重症肺炎和休克,2018/9/1,2018/9/1,休克的发生与发展,2018/9/1,（一）从临床表现上定性判断危重症高危病人早期筛选，从隐匿的表现中识别 （二）从疾病的发展规律上判断预期发展成危重症 （三）从辅助检查中量化危重症的程度 （四）综合评分系统在危重症的应用 （五）从诊治和全局的角度认识危重病,
