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1、稳定性冠心病的治疗,张友良邢台市人民医院心脏内一科2014-11-15于邯郸,冠心病及其治疗现状,1,目 录,冠心病的根本问题,2,麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点,3,麝香保心丸临床研究进展,4,冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗,冠心病分型,稳定性冠心病 急性冠脉综合征（ACS）：STE-ACS(STEMI、变异性心绞痛）NSTE-ACS（NSTEMI、UAP）,冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗,估算我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压等）现患人数2.9亿，每5位成年人中有1位患心血管病。 估计每年约350万人死于心血管病，即每10秒钟心血管病死亡1人 目前心血管病死亡占到了居民总
2、死亡的41，居各种原因之首。,中国心血管病报告 2013,中国心血管病报告2013,我国心血管疾病患病率仍持续上升,冠心病分型 冠心病现状 冠心病治疗,稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南,提出稳定性冠心病患者接受药物治疗的两个目的：,2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease,缓解症状以及预防心血管事件,欧洲心脏病学会（ESC）于2013年发布冠心病 最新指南,ESC新发布的SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调小血管和微血管病变在冠心病发病机制中的作用。 新指南强调稳定性冠心病的处理策
3、略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。,冠心病治疗,药物治疗：1、抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班）2、稳定斑块（他汀）3、抑制心肌重构（B-blocker、ACEI）4、硝酸酯类 非药物治疗（PCI、CABG）,Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
4、 Med. 2002 Jan 15;136(2):161-72.,抗血小板药物阿司匹林的效应总结：利弊,入选研究： 1）既往无已知的心血管疾病患者应用阿司匹林至少1年的随机试验； 2）评估使用阿司匹林二级预防的出血性卒中和胃肠道出血的系统性综述、近期试验、观察性研究阿司匹林减小非致命性心肌梗死和致命性冠心病的复合终点的风险；增加出血性卒中和主要胃肠道出血事件的风险。 在决定使用阿司匹林治疗时，其预防的心血管风险和引起的相关临床危害是必须考虑的问题。,* CHD=coronary heart disease,他汀类治疗相关不良事件及药物依从性,John C. LaRosa, et al. New
5、 Eng J Med.2005;Early release,他汀治疗依从性差,P=0.93,N=200，稳定性多支冠脉病变患者，随机分入PCI+最佳药物治疗、CABG+最佳药物治疗或仅最佳药物治疗组，随访10年。三组患者10年死亡风险均超过30%,Rezende PC, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013;146:1105-1112,CIT2014 第12届中国介入心脏病学大会,老年患者的基线特征,除PCI组白种人比例较高外，三个治疗组间重要预后因素相关的基线特征相似，无明显差异,PCI/CABG+最佳药物治疗后10年死亡风险仍超过30%,价值-缓解临床
6、症状：减轻症状和缺血发作改善生活质量-降低心血管事件：预防心梗和猝死改善生存，延长生命-西药治疗已有比较成熟的经验，并且在药理学和循证医学的基础上形成了相应的诊疗规范作为临床一线医师的诊治指导。不足-硝酸酯类副作用多且长期获益仍存在争议-他汀长期治疗依从性较差；-阿司匹林的胃肠道副反应较多见，出血副反应亦不罕见，尤其老年患者；-开通了大血管，但微循环灌注不足,西药治疗的价值及不足,西药强调更有针对性的治疗，靶目标明确，起效迅速,郭丽娅等. 中医药在冠心病中西医治疗中的优势. 北京中医药 2010；29（5）：387-391. 徐浩，陈可冀. 中西医结合防治冠心病研究的难点与对策. 中国中西医结
7、合杂志 2007；27（7）：647-649.,中医和西医同时治疗，取长补短，优势互补,中医药治疗从多靶点的整体综合调理，一种中药可作用于冠心病的多个病理环节，且药物间相互协同，作用协调,西药副作用较多，病人依从性差,中药副反应少，且中成药服用方便病人依从性良好,“心主血脉” 中医治疗冠心病的特色,活血化瘀药侧重血液流变学改善。具有扩张冠状动脉,改善心肌缺血,降低心肌耗氧,降低血液粘度, 抑制血小板聚集,防止血栓形成，代表药物丹参类、丹参多酚酸。,“血”活血化瘀,麝香保心丸独创2.8mm 微粒丸,受湿、热、空气的影响小，贮存稳定性好 有效成分溶解吸收快，起效快 胃肠道分布面积大，胃肠道刺激性小
8、 服用量少,药粒小，吞服方便 麝香保心丸处方和工艺受国家秘密技术保护,高荣.中国卫生产业2011.第八卷第七期下,抗血小板药物治疗患者中联合中成药的比例（%）,调查723例稳定型心绞痛患者抗血小板药和中成药的应用现状。其中抗血小板药物使用率为70.8%，该人群中联合应用中成药的比例为60.6%，且联合应用的比例随年龄增加而上升。,靳 英，王建昌，等。中国老年学杂志 2009；29：1242-1244。,在使用抗血小板药物的患者中，大部分联合中成药治疗冠心病,从整体调节入手，作用于冠心病的多个病理环节促进治疗性血管新生的中药，对相当一部分传统药物疗效不佳，而又不适宜冠脉搭桥和介入治疗的患者具有重
9、要的意义即使部分患者已接受冠脉搭桥或介入治疗，但在治疗后发生血管再狭窄或再闭塞时，中成药仍然可被长期使用，并可取得一定的疗效中成药使用方便，提高患者的依从性，从而保证疗效,小结,西医联合中医治疗冠心病的优势：,目 录,冠心病及其治疗现状,1,冠心病治疗的根本问题,2,麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点,3,麝香保心丸临床研究进展,4,冠心病治疗应关注的重点,血管内皮受损，内皮功能障碍，是动脉粥样硬化的始动环节1，也是ACS的始动因素血管内皮功能是反应各种心血管危险因素与血管自身修复能力对血管壁影响的综合性指标2血管内皮功能不仅对动脉粥样硬化的发生有预测意义，而且对动脉粥样硬化的进展、临床事件发生
10、都有独立的预后价值2，3保护血管内皮、防治内皮功能障碍已成为防治动脉粥样硬化的重点方向,罗心平等。麝香保心丸减少高脂血症对动脉壁损害作用的实验研究。中国中西医结合杂志 1998；18（8）：486-489. 王丽洁，罗心平，等。长期口服麝香保心丸改善冠心病病人血管内皮功能的临床研究。中西医结合心脑血管病杂志 2008；6（2）：129-131. Anderson TJ. Prognostic significance of brachial flow-mediated vasodilation. Circulation. 2007;115(18):2373-5.,保护血管内皮功能,大量临床证据
11、表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管,Low Grade stenoses cause most infarctions,Coronary Stenosis Severity Prior to MI,斑块稳定与事件,易损斑块,稳定斑块,抑制炎症，降低氧化应激 调整脂质代谢，如LDL，HDL,稳定易损斑块的措施,Shishehbor M H, Brennan M L, Aviles R J, et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specif
12、ic inflammatory pathwaysJ. Circulation, 2003, 108(4): 426-431.,抑制炎症稳定易损斑块,生长因子：FGF,VEGF,治疗性血管新生,细胞活化,侧枝循环建立,心肌缺血,冠脉狭窄,冠脉病变,减轻或防止心肌缺血坏死 预防和延缓缺室壁瘤形成 改善临床症状和预后,Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesisJ. Nature medicine, 2000, 6(4): 389-395.,治疗性新生血管的意义,目 录,冠心病及其治疗现状,1,冠心病治疗的根本问题,2,麝香保心
13、丸如何对应冠心病治疗重点,3,麝香保心丸临床获益,4,冠心病治疗关注的重点,麝香保心丸的作用,易损斑块,炎症因子,血管内皮功能障碍,治疗性血管新生,稳定斑块,抑制炎症,保护内皮,促进治疗性血管新生,麝香保心丸如何对应冠心病治疗重点,改善微循环,增加心肌梗死区血容量,抗血小板治疗,联合治疗不增加出血,专注血管长期保护，改善预后 麝香保心丸独特的血管保护作用，长期应用（6个月）可明显改善血管内皮功能1，抑制炎症，稳定动脉粥样硬化斑块2,3，改善临床预后 不同于活血化瘀类药物，麝香保心丸侧重于整体血管保护 更适合与阿司匹林等抗血小板药物联用，不产生抗凝作用叠加反应4 冰片含量少，不增加胃肠道不良反应
14、 患者依从性极佳4,朱慧，罗心平等。中成药 2010（03）. 洪永敦，吴辉等。中国中西医结合杂志 2006；26（9）：780-783. 沈伟等。中国中西医结合杂志 2010（12）. 王丽洁等。中国中西医结合杂志 2008；28（5）：399-401.,麝香保心丸专注保护血管内皮保护,升高NO水平,升高SOD水平,NO（umol/L）,SOD（U/mL）,*,*,入选80例冠心病患者随机分为治疗组和对照组， 两组均给予冠心病常规治疗，治疗组加服SXBXP. 2#tid，持续6月，检测血管内皮功能相关因子。 随访期间治疗组NO、NOS、SOD、ET均较对照组改善。SOD水平于随访3个月、NO
15、水平于随访6个月时达统计学显著差异。随访18个月时，治疗组患者FMD、NO、NOS、SOD水平明显高于对照组 结论：冠心病患者长期服用麝香保心丸6个月可明显改善血管内皮功能。,与对照组同期比较，*P0.05,朱慧，罗心平，等。麝香保心丸长期用药对冠心病患者血管内皮功能改善作用的研究。中成药 2010；32（3）：363-366.,与对照组同期比较，*P0.05,抑制氧化应激保护血管内皮,P0.01,沈伟, 范维琥, 施海明, 等. 麝香保心丸对动脉粥样硬化斑块和缺血心肌中血管新生影响的实验研究 JJ. 中国中西医结合杂志, 2010, 30(12): 1284-1287.,麝香保心丸抑制动脉粥
16、样硬化斑块内病理性血管新生,抑制病理性新生血管,将20只大白兔制成动脉粥样硬化和心肌梗死动物双模型，随机分为高脂饮食对照组、高脂饮食加麝香保心丸干预组，同步观察了麝香保心丸对动脉粥样硬化和缺血心肌中血管新生的影响。结果显示，麝香保心丸组的主动脉斑块阳性面积少于高脂组，提示麝香保心丸可抑制动脉粥样硬化斑块内血管新生。,汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用。中国中西医结合杂志 2003,23(2),促进培养的内皮细胞管腔结构形成 促进鸡胚绒毛尿囊膜血管生成,促进心肌梗塞大鼠缺血心肌的血管新生,治疗6周后PET显像显示心肌灌注/代谢改善，缺血面积减少,实验室研究,冠心病患者心肌灌注显像,促进治疗性血管新生,目 录,缓解症状 减少事件 保护靶器官 安全性,最快的改善冠心病症状的中成药,
