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1、,浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉与疼痛诊疗科 田素明 ,规范化术后疼痛管理的临床实践 （Practice of Good Postoperative Pain Managenment）,快速康复外科 三大关键目标,充分止痛,促进肠功能恢复,早期活动,目的,减少术后并发症促进病人康复缩短住院时间节省医疗费用,术后疼痛对机体的不利影响,麻醉学分会 2009中国成人术后疼痛处理专家共识,术 后 镇 痛 不 仅 仅 是 镇 痛,是患者满意度的重要组成部分。3-5 影响患者选择医生、再次就医或向他人推荐医生。4,6,7. 可改善患者生活质量，减少病休。4,5,7-16 可缩短住院时间，减少意外再次入院
2、和医疗费5,9,13,14,17-26。,规范化术后疼痛管理（GPPM）,目 标 最大限度地缓解疼痛,最小的副作用。 措 施 最好的方法 ？ 最好的药物 ？ 多模式镇痛 ？ 最好的团队 ？,PCA止痛效果明显优于传统止痛方式,Meta分析 165项研究，20000例,BLOCK BM. JAMA, 2003, 290:2454-2463.,弹性机械泵只能匀速输注，或PCA剂量仅为0.5ml/Bolus; 个体间阿片需求量差异5-6倍，同一个体不同状态需求差异大；1 电子泵才能体现PCA的核心价值滴定给药；1、2、3、4、5 电子泵才能根据镇痛药的药代和药效学特点进行个体化设置； Bolus o
3、nly优于Bolus+Continue模式；1、2、3、4、5、6 电子泵可根据药物或患者的不同设置极限量报警；1. Ronald D. Miller MD. Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.2.Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988.3.D
4、awson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient-controlled analgesia (PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.4. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, et al: Respiratory depression: An adverse outcome during patien
5、t-controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8:151, 1996.5.Parker RK, Holtmann B, White PF: Effects of a nighttime opioid infusion with PCA therapy on patient comfort and analgesic requirements after abdominal hysterectomy. Anesthesiology 76:362, 1992.6. Schug SA & Torrie JJ Safety assessment of po
6、stoperative pain management by an acute pain service. Pain 1999. 55(3): 38791.,为 什 么 要 首 选 电 子 PCA 泵,不同给药方式的血药浓度变化和效果,Continue infusion,负荷剂量（Loading Dose）吗啡和羟考酮1-10mg，通常5mg；舒芬1-10ug，通常5ug； 单次剂量（bolus Dose）吗啡和羟考酮1-2mg；舒芬2-5ug；芬太尼10-20ug 锁定时间（Lockout Time）取决于药物起效时间；（羟考酮5mi，吗啡5-10min,舒芬和芬太尼5min） 背景输注（B
7、ackground Infusion）吗啡和羟考酮无；舒芬1-2ug/h；芬太尼10-20ug/h； 极限量（Maxium Limited） 1h=4-6个bolus+背景，4h=8-10个bolus+背景1. Gourlay GK, Kowalski SR, Plummer JL, et al: Fentanyl blood concentrationanalgesic response relationship in the treatment of postoperative pain. Anesth Analg 67:329, 1988.2. Ronald D. Miller MD.
8、Millers Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.3. Dawson PJ, Libreri FC, Jones DJ, et al: The efficacy of adding a continuous intravenous morphine infusion to patient- controlled analgesia(PCA) in abdominal surgery. Anaesth Intensive Care 23:453,1995.,PCIA 泵 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主
9、编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,负荷剂量（Loading Dose） 10-20ml； 单次剂量（bolus Dose） Loading Dose的1/4-1/2； 锁定时间（Lockout Time） PCEA=15min，PCRA=30min 背景输注（Background Infusion） PCEA=5-10ml/h，PCRA=5-10ml/h； 极限量（Maxium Limited） 1h=4个bolus+背景输注； Ronald D. Miller MD. Millers
10、Anesthesia.The 7th edition.2760-2763.Acute pain management: scientific evidence, 3rd edition. 2010. Available at: http:/www.anzca.edu.au/fpm/resources/books-and-publications,PCEA 和 PCRA 的 参 数 设 置 原 则,PCIA 的 药 物 选 择,罗爱伦，黄宇光，任洪智，等主编. 病人自控镇痛. 北京，1999.6.第1版，69. 盐酸羟考酮注射液中文说明书,2013. 徐建国. 疼痛药物治疗学. 2007:11,
11、PCEA 的 局 限 由于解剖的原因，T4-8中胸段硬膜外穿刺最困难； 一旦发生椎管内血肿或神经损伤，后果极其严重； 高龄患者日益增多，围术期DVT预防日益普及，应用受限制; 循环不稳定患者应用PCEA有干扰循环稳定顾虑； PCEA可靠性不如PCIA； PCEA管理需专门知识，增加病房护士工作量；,多模式镇痛无奈而又现实的选择,阿片类药物带来的临床问题,大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91.,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,I
12、ncidence (%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,29.1%,传统NSAIDs消化道并发症的死亡人数HIV死亡人数,Singh G, et al. J Rheumatol 1999; 26(suppl):18-24,多模式镇痛的模式图,外周神经元,背角,脊根神经节,疼痛,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制COX-2过量表达 降低术后痛觉超敏,传入,5-HT、NE再摄取抑制剂调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药
13、物与阿片受体结合产生镇痛作用,非选择性COX抑制剂 选择性COX-2 抑制剂 抑制外周炎症,硬膜外阻滞或神经阻滞,抗惊厥药 NMDA拮抗剂,心理治疗,神经阻滞（如，PCEA）+NSAIDs效果最佳；但有诸多局限； 以阿片+NSAIDs为核心的多模式镇痛是术后镇痛的主流。,花生四烯酸,COX-1 (生理性的),COX-2 (病理性的),胃、肠道 肾脏、血管 血 小 板,发 炎 部 位 巨 噬 细 胞 滑 膜 细 胞内 皮 细 胞,(-),非选择性 NSAIDs,前列腺素,前列腺素,NASIDs 的 药 理 机 制,COX-2 特异性抑制剂,X,X,X,凯纷手术部位/肿瘤部位的靶向性,直径0.2
14、m RBC直径的1/3万,靶向性 手术和炎症部位,氟比洛芬酯注射液（凯纷）与阿片类镇痛药 联合治疗癌性疼痛的多中心大样本临床研究,每日2次，每次缓慢静脉注射1-2支凯纷(50-100mg) 阿片类药物日剂量可减少30-40% 凯纷使用剂量不超过6支/天，最长使用时间不超过34天,癌性骨转移痛 肿瘤导致的压迫痛、牵拉痛 无法口服用药或副反应大 放疗引起的呼吸道粘膜溃疡疼痛 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向患者,缓释阿片类药物达到满意镇痛效果前 肠蠕动减弱，有肠梗阻倾向 阿片类药物副反应过大无法坚持治疗 爆发痛发作时,15min起效，有效镇痛8-12h，可降低阿片类镇痛药用量的50%，大大减少了阿片类药物
15、的副作用。,胃肠道副反应大大减少，安全系数是传统剂型非甾体类药物的20倍,副反应仅1.7%,安全！高效！ 6千例，连续使用2周,不会诱发心血管事件,安全有保障,中华麻醉学会成人术后疼痛专家共识 2015.1,氟比洛芬酯注射液（凯纷） 50-100mg，2-3次/日（间隔8-12小时），静脉注射； 200-300mg加入PCA泵，用于术后48-72小时PCIA；,浙大医学院附属邵逸夫医院PCA处方2014 PCA泵处方 Word 文档.doc,PCEA泵配置和参数0.1-0.2%罗哌卡因（1-2g/ml芬太尼或0.1-0.2g/ml舒芬太尼）；5-10ml/h；3-5ml/bolus；锁定时间：
16、15min；PCIA泵配置和参数1g/ml舒芬太尼；10g/ml芬太尼； 0.5mg/ml吗啡；首次应用阿片类药物，y65岁或ASA3级2ml/bolus，锁定时间：5min；4h限量20-30ml； 既往无阿片药物呼吸抑制、y65岁，开腹、开胸或其大手术Continue rate：1-2ml/h；2-3ml/bolus；锁定时间：5min；4h限量20-40ml；,特耐40mg，q12h，iv；凯芬50-100mg，q8-12h，iv； 扶他林75mg，qd，po；塞来昔布200mg，q12h，po； 曲马多50mg/50ml，q6-8h，IVP(30mins)； 100mg，q12h，po； 奥施康定10-40mg，q12h，po；多瑞吉4.2mg，once，外用； 丁丙诺啡0.4-0.8mg，q8h，含服; 加巴喷丁300mg，q8h，po； 普瑞巴林150mg，q12h，po；,
