慢性心力衰竭中医治疗的优势和切入点

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1、慢性心力衰竭中医药治疗的优势和切入点,广东省中医院 潘光明副主任医师,心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收缩或(和)舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征。由于心室收缩功能下降射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和(或)体循环淤血，临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。,心衰的定义,心衰的现状和治疗难点,1.现状：心衰是威胁人们健康的常见病、多发病，主要心血管病中发病率显著增加的唯一的病症。近年来虽然CHF的药物和外科治疗取得了长足进步, 但并不能完全控制CHF的发展,不能理想地降低复发率和死亡率。

2、 2.治疗难点： 难点一：心衰患者容易复发，反复住院，如何有效的控制CHF的复发、降低再次住院率 是心衰治疗的难点 难点二：如何有效的改善生活质量 难点三：心衰合并症处理。晚期心衰患者，常合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等，西药治疗效果差，特别是合并症的处理仍是治疗心衰的一大难点 难点四：如何减轻西药副作用：某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现低钾低钠等副反应严重的患者，或具有禁忌、慎用西药的患者，如心率缓慢、有传导阻滞的心衰患者。,心衰中医药治疗优势和切入点,一、治疗优势： 1. 分期辨证论治，缓解心衰症状，提高生活质量对心衰患者重视分期辨证论治，病证结合

3、。急性加重期予以温阳益气，活血利水，迅速缓解心衰症状，控制心衰发作稳定期调理阴阳气血，以恢复机体自身的正常生理功能，增强抗病御邪能力，提高生活质量。2. 长期中药治疗，预防心衰复发，减少再次住院 病情稳定及出院后持续、长期中药治疗，调理体质，调整病人机体的免疫功能，促进各脏器之功能恢复，预防心衰复发，减少再住院率。,3. 中药特色用药，改善心衰合并症状对于心衰患者出现利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态等并发症，重视中医药的早期介入，重视中医特色治疗，效果理想，可减少血管活性药物、和利尿剂的使用时间和剂量。,4.减轻西药毒副作用对某些服用地高辛容易中毒、服用ACEI容易出现咳嗽、使用利尿剂容易出现

4、低钾低钠等副反应严重的患者，或具有禁忌、慎用西药的患者，如心率缓慢、有传导阻滞的心衰患者，以及难治性心衰患者，应用中医药可提高疗效。,中医治疗切入点：,1.全程优势-分期论治、终生治疗住院期间：分期论治急性期：中药针剂+中药汤剂稳定期：口服中成药+中药汤剂出院期间： 坚持终生治疗，预防心衰复发和再住院康复期：口服中成药或加中药汤剂、中医食疗,2. 局部优势-心衰合并症治疗对于心衰患者出现利尿剂抵抗、心律失常、低血压状态等并发症，重视中医药的早期介入，重视中医特色治疗，效果理想。 心衰合并利尿剂抵抗，大量利尿剂效果不佳，同时容易出现电解质失衡，通过中药治疗，效果显著。 心衰合并肺部感染，加中药可

5、减轻症状、化痰，促进炎症吸收，减少抗生素使用。 心衰合并低血压状态，因心衰患者需要长期服用ACEI、受体阻滞剂等药物，均有降压作用，心衰合并低血压西药使用受限，可加强回阳救逆、益气固脱中药。 心衰合并胃肠道症状，因心衰患者胃肠淤血，西药效果不佳，予以中药治疗改善症状。 心衰合并心律失常，西药抗心律失常副作用大，予以中药治疗可减轻症心律失常，改善症状。,心衰中医治疗优势和介入点,心衰中医诊疗方案的循证医学证据,关键内容一、心衰的辨证分型、分期 关键内容二、心衰的辨证治疗心衰的中医治疗原则心衰的主要中药汤剂用药原则心衰的主要中药注射制剂用药原则心衰的主要口服中成药用药原则 关键内容三、心衰合并症或

6、并发症中医药治疗,研究方法,1.现代文献 2.中医古籍 3.名医经验 4.专家共识,关键问题一、心衰的辨证分型,目前有关专著、教材的心衰辨证分型一般分为6-10种分型，不符合目前心衰住院患者的实际情况。我们通过文献研究、专家共识结合名医经验确立了心衰的分期和分型。,一、文献研究,1、资料来源及检索方法 主要来源于中国维普咨询网（2001-2007年）信息 检索方法：检索心衰、心力衰竭、心功能不全、中医、证等题名、关键词,从134篇文献中，排除综述性文献、个人经验性试验、肺心病文献。筛选出22篇心衰辨证治疗文献，中成药类治疗文献50篇，名老专家意见21篇 。,结果： 22篇心衰辨证治疗文献中：从

7、虚实辨证分析，虚证类，气虚类证：895例次，阳虚类证：544例次，阴虚类证：293例次，阴阳两虚类证：7例次；实证类，痰湿证：34例次，血瘀证：256例次，水停证：185例次。 50篇心衰中成药治疗文献中：气虚血瘀型：797例，阳虚血瘀型：507例，阳虚血瘀水停型：441例，心肾阳虚型：397例，阳虚水泛型：359例，气阴两虚型：122例，阴阳两虚，血瘀内停：103例，阴阳两虚：60例，痰浊瘀阻型：41例。,文献研究结论： 心衰为本虚标实之证，气虚、阳虚、阴虚为本，水饮、痰浊、瘀血为标，气虚血瘀是贯穿心衰发生发展的始终。,二、专家共识,通过来自9个省市13家医院的20名心血管中医或中西医结合专

8、家两轮专家问卷调查，对心衰的辨证分期分型达到共识。,急性加重期证候要素,注：Y轴代表专家选择频次。 X轴代表慢性心力衰竭急性加重期各证候要素，1=气虚，2=阳虚，3=阴虚，4=血虚，5=痰浊， 6=水饮，7=瘀血，8=湿热，9=寒湿。,急性加重期本虚为气虚、阳虚；标实是水饮、瘀血、痰浊,稳定期证候要素,注：Y轴代表专家选择频次。 X轴代表慢性心力衰竭稳定期各证候要素，1=气虚，2=阳虚，3=阴虚，4=血虚，5=痰浊，6=水饮，7=瘀血，8=湿热，9=寒湿。,稳定期本虚为气虚、阳虚、阴虚，标实为瘀血,两轮专家共识结论,推荐分为急性加重期和稳定期两个阶段进行中医辨证急性加重期本虚证候要素为：阳虚、

9、气虚，标实证候要素为：水饮、瘀血、痰浊稳定期本虚证候要素依次为：气虚、阳虚、阴虚，标实证候要素为：瘀血。,该辨证分型得到90专家认可,根据以上结果确立心衰辨证分型：,关键内容二、心衰的辨证治疗,一、内容： 心衰的中医治疗原则心衰的主要中药汤剂用药原则 心衰的主要中药注射制剂用药原则 心衰的主要口服中成药用药原则 二、方法：文献研究、专家共识、名医经验,一、现代文献研究,1、资料来源及检索方法 中文文献检索： 主要来源于CBM（1999-2009年）信息 检索方法：检索心力衰竭为主题词、（中医 or 中药 or 针灸 or 气功 or 穴位 or按摩 or 中西医）为副主题词、慢性为关键词。检索

10、 共有234篇文献。,1、心衰的中医药治疗原则,结论：名老中医经验及多个小样本随机对照临床试验证明：心衰有效的治疗原则有：益气活血利水、益气温阳活血利水、益气活血、益气温阳活血、益气养阴。与前面的“气虚血瘀水停；阳虚水泛、瘀血阻络；气虚血瘀，气阴两虚血瘀，阳虚血瘀”的辩证分型一致。,2、慢性心力衰竭主要中药汤剂用药原则,3、慢性心力衰竭主要中药注射制剂用药原则,多个小样本随机对照临床试验研究表明，参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液治疗慢性心力衰竭疗效肯定。,4、慢性心力衰竭主要口服中成药用药原则,多个RCT临床研究表明：暖心胶囊、芪苈强心胶囊、补心气口服液等治疗慢性心力衰竭疗效肯定

11、，可改善临床症状，降低复发率。,二、专家共识,通过对专家选择各证型的方剂和药物次数进行频数统计，我们将方剂、药物按被选中的次数的大小进行排列，并用频次表的形式呈现出来。 对频数在前十位的药物进行组合，并结合专家推荐的代表方剂，确定了每个证型的代表方和用药。,各证型药物频数分布,气虚血瘀水停,阳虚水泛，瘀血阻络,气虚血瘀型,气阴两虚血瘀型,气阳两虚血瘀型,分型用药,三、名医经验,辨证论治及方药的名医经验,益气温阳、活血利水是心衰的重要治则，同时需要兼顾养阴。益气活血之法应贯穿始终。以补虚扶正为本，祛除实邪为辅，补虚重在益气温阳，驱邪重在活血化瘀，化痰利水。 名医推荐的方剂有：真武汤、苓桂术甘汤、

12、葶苈大枣泻肺汤、参附汤、生脉散、血府逐瘀汤及其衍生方剂。 推荐中药有：人参、附子、葶苈子、桂枝、黄芪等 以上推荐方剂和中药均被本诊疗方案采用。,名医特色用药,主要加减用药,若因风湿诱发，加威灵仙、豨莶草、防己以祛风除湿。 若因肝阳暴亢诱发，加天麻、钩藤、石决明、代赭石、龟板等。 若大汗淋漓，四肢厥冷，加煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸。 若饮邪暴盛加已椒苈黄丸。 若因心脉痹阻诱发，加用三七、生蒲黄等。 恶心厌食者加砂仁、陈皮。 若心悸、失眠，加枣仁、柏子仁、远志、珍珠母等。 气短喘促明显，加蛤蚧纳气平喘。 若面白、肢冷明显者，加仙灵脾、仙茅。,以上特色用药，均被本诊疗方案采用，融汇于方药加减和心衰并发症

13、的用药中：,名医经验赏析,（一）邓铁涛认为心衰以心阳亏虚为本，瘀血水停为标1.五脏相关，以心为本，他脏为标心衰病位在心，但不局限于心。五脏是一个相互关联的整体。在心衰的发生发展过程中，肺脾肾肝都与心互相制约，互相影响。如久患肺病，失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心；“脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。”这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。辨证必须分清标本主次。心衰虽关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。,2.本虚标

14、实，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标心衰病机可以概括为本虚标实，以心之阳气（或兼心阴）亏虚为本，瘀血水停为标。心之阳气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。故心脏阳气（兼阴血）亏虚是心衰之内因，是心衰发病及转归预后的决定因素，标实则由本虚发展而来。阳气亏虚可以导致血瘀，也可以导致水饮停积。,3.阴阳分治，以温补阳气为上治疗重点调补心脏的气血阴阳。而气属于阳，温阳即所以补气；血属于阴，滋阴即所以养血。因此，辨治心衰主要可分为两大类型，即心阳虚型与心阴虚型，故立温心阳和养心阴为治疗心衰的基本原则，代表方为暖心方（红参、熟附子、薏苡仁、橘红等）与养心方（生晒参、麦门冬、法半夏、茯苓、田三七等

15、），前者重在温心阳，后者重在养心阴，分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。,（二）陈可冀提出以“虚”“瘀”“水”论述心衰,1.以“虚”“瘀”“水”统领病机 心衰的最根本中医病机为内虚 早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停 中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停 后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。 因此，病机可用“虚”“瘀”“水”三者概括。,2.病证结合 1）气虚血瘀，加味保元汤 主症为：气短心慌，活动时及劳累后突出，可伴胸闷胸痛、头晕乏力、失眠多梦、两颧暗红、舌兼血瘀、质暗或见瘀斑瘀点、苔薄白、脉细涩而数。 此型病

16、人多见于心衰早期，NYHA心功能分级为I级、级，病位主要在心、肺。此类病人临床症状，除运动能力有所下降外，往往不很明显，,保元汤，出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴，人参、黄芪、甘草、肉桂四味。治疗气虚血瘀型心衰原方基础上添加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤。,2）中阳亏虚，水饮内停，苓桂术甘汤加味 本型主证为：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。 此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。心功能分级为级级，病位主要在心、肺、脾。 心衰由左心功能不全之肺淤血(如风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄)进展到右心功能不全致体循环瘀血时，所引起一系列症状体征时多

17、归为此证。至此期，心气虚已进展为心阳、脾阳虚。,苓桂术甘汤源自伤寒论，具温阳健脾利水降逆之功，是脾虚兼水饮的主治方剂。取此方之意一是突出脾虚湿盛在病机演变中的重要性：二是强调温补而不留邪，化饮活血而不伤正，即张仲景治疗痰饮以“温药和之”的思想。,3）肾阳虚衰，水饮泛滥，真武汤化裁 本型主症为：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或无尿，唇舌紫黯，脉微细欲绝。本型本虚标实皆甚，属危急重症，抢救不力可迅致死亡。心衰进一步发展至重度心力衰竭，NYHA心功能分级为级或终末期心衰多属此证，相当于重度全心衰或心源性休克阶段，病变脏腑波及心、脾、肾、肺，形成数脏同病，气血水交互为患,