结核病预防控制

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1、潍坊市结核病防治中心 刘学法 2016年7月14日,结核病预防控制,结核病疫情 结核病控制策略 结核病防治“十三五”规划 结核病防治服务体系 肺结核患者健康管理服务规范,内容,结核病疫情,基本知识,什么是结核病： 结核病又称“痨病”，百年前欧洲号称“白色瘟疫”，一种危害人类健康的古老传染病。自1882发现结核菌以来，全球死亡病例2亿多。结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病。 结核杆菌可侵入全身各种器官，但90以上侵犯肺脏，称为肺结核病。 世界上单一致病菌引致死亡最多的疾病,基本知识,肺结核临床表现： 多种多样、轻重不一 肺结核病局部症状：咳嗽、咳痰、咳血、胸痛。 全身症状：发热、盗汗、乏力、体重

2、减轻，月经不调。 早期无症状或轻微，易误以为感冒而忽略 无症状者占50%以上,基本知识,症状特点: 咳嗽：短促干咳多见。2周以上要高度警惕 咳痰：黏痰量少黏、脓性量增、脓性。儿童无痰、自吞痰。 咳血：约1/3，程度不同。痰血咯血大咯血。 胸痛：针刺样，深呼吸、咳嗽或体位改变时加剧，可放射到肩部。出现气胸则突发剧痛。 气急：一般无。重症大面积病变时可有。,M .Tuberculosis 特性,结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）简称为结核杆菌（tubercle bacilli）。早在1882年，德国细菌学家科赫（Robert Koch，1843-1910）就已证明

3、结核分枝杆菌是结核病的病原菌。（1982年，3.24被定为世界结核病防治日）。,干燥环境中可以存活68个月,M.Tuberculosis 特性,结核杆菌对营养的要求较高，是专性需氧型菌； 其生长缓慢，最适温度为37摄氏度，低于30摄氏度不生长；PH值以6.56.8为宜。 该菌对湿热，紫外线及酒精敏感，高压蒸汽消毒是最有效的。在液体中加热62-63摄氏度15min或者煮沸，痰涂片标本直接日光照射2-7h或75%酒精作用2min即可杀死。,基本知识,流行过程的三个环节 传染源-主要是传染性肺结核病人 传播途径-主要是空气传播。传染性肺结核患者咳嗽、打喷嚏、高声谈笑飞沫形成含结核杆菌的微粒核悬浮（空

4、气不流通）健康人吸入感染抵抗力低下时成为病人。 易感人群-传染性肺结核病人的密切接触者，特别是儿童、各种原因免疫力低下者,基本知识,咳嗽时每次排出飞沫约3500个 = 平常说话5分钟、一次喷嚏可排出飞沫达10万个。有观察0-14岁家庭接触者研究发现，咳嗽48次/每晚，其家庭接触者感染率43.9%。12次/每晚，其感染率为27.5%。,基本知识,影响结核病流行的主要因素 一、传染源： 1、排菌量2、飞沫的大小：直径1-10um在空中漂浮时间长，可进入细支气管。3、患者病变与症状、尤其重且进展急剧者。4、接触的密切程度。 二、机体抵抗力：一般约10%的感染者一年内发病 三、环境因素：空气流通情况。

5、,影响结核病控制的因素,流动人口双感（TB/HIV）耐药结核病,流动人口因素,“十二五”时期，我国流动人口年均增长约800万人，2014年年末达到2.53亿人。 “十三五”时期，人口继续向沿江、沿海、铁路沿线地区聚集。（中国流动人口发展报告2015）潍坊市区登记的病人中，流动人口占30左右。,HIV的感染,2000年估计全国有HIV感染65万，其中AIDS病人7.5万，人群感染率平均为0.05。 TB/AIDS，是我国重点控制的疾病，这两个病的严重程度已影响到我国经济的发展，影响国家的对外开放政策。 TB/AIDS，同为由于免疫抑制，机会发病的特点，死亡率极高。 TB/AIDS，“狼狈为奸”。

6、,耐药结核病,结核杆菌对抗结核药物不敏感，叫耐药。 单耐药：对一种一线药物耐药。（40） 耐多药:对“H+R”耐药。（10） 多耐药：一种以上一线药物（不包括同时对H及R耐药） 严重耐多药：对“H+R”的基础上同时耐二线药物三种以上的药物。号称“超级肺结核”约占（1%)。2007年5月美国和2007年8月台湾都出现严重耐多药病人,耐多药肺结核发生原因,不规范治疗是主因 1.治疗方案不合理：不到专业机构治疗(1)药物联合的不合理；(2)用药剂量不足服药方法不当；(3)疗程不足或间断用药；(4)对失败和复发的病例处理不当。 2.结核病控制措施的薄弱和不足:病人未能发现、得不到治疗或治疗不及时、 不

7、规则、间断或中断治疗，宣教不够导致自行停药。 3.二线及三线药物使用不当、未能严格检测督导耐药结核病。 4.双重感染。 5.新药研发滞后。 6.其他 如感染的为原发耐药菌、经济困难、胃肠功能问题导致吸收差、副作用大、其他严重合并症等。,中国疫情,我国肺结核报告发病数排在甲乙类传染病第2位，报告发病率由2011年的71.110万下降到2015年的63.410万，年递降率为2.9；死亡率由2011年的3.0110万下降到2014年的2.3210万，远低于1510万的全球平均肺结核死亡率。,近年来，我国结核病防治服务体系逐步健全，结核病患者发现和治疗管理日趋完善。 “十二五”期间，全国共投入结核病防

8、治经费约74亿元。其中，中央财政结核病防治经费从2011年的5.6亿元增加到2015年的6.4亿元，5年共投入30.6亿元；地方政府5年间配套约33亿元。,新疆疫情（2012）,根据全区2010年结核病流行病学调查结果，新疆活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率、菌阳肺结核患病率分别为全国平均水平的3.3倍、3倍和3.6倍。据推算，新疆目前结核病患病人数约26万例，传染性肺结核患者近7万例。,新疆疫情,20052013年全区肺结核报告病例数始终居全区甲乙类传染病前两位，结核病发病负担较重的地州包括：喀什地区、和田地区、克州、阿克苏地区和伊犁州。,新疆疫情,历年来全疆登记发现的肺结核患者中有近三分

9、之一都集中在喀什地区，喀什地区是新疆结核病防治工作的“重灾区”。据调查，喀什地区部分乡镇结核病患病率已达到5600人/10万人，是全国水平的10倍。 在报告的肺结核患者中约73%为农牧民，且20-60岁的患者约占50%。结核病已成为喀什地区农牧民“因病致贫、因病返贫”的重要因素之一,2010年结核病流行病学抽样调查结果 (15岁患病率比较),结核病疫情,结核病耐药基线调查和监测工作 -省级耐药监测,2014年全国各省肺结核报告发病率（数）,发病率,发病数,报告发病率和发病数新疆均位于全国第一位。,结核病控制策略,结核病防治十三五规划,基本形成政府领导、部门合作、全社会参与的结核病防治长效机制。

10、建立健全结核病防治服务体系。完善医疗保障政策，提高结核病防治服务能力，进一步减少结核感染、患病和死亡。,45,结核病防治十三五规划总目标,46,到2020年 效果指标：结核病发病率降至50/10万过程指标：总体到位率、督导服药率、据病原学诊断的患者比例 以市（地）为单位开展耐多药肺结核诊治工作覆盖率达到100% 所有县区具备痰培养能力，80%具有快速诊断能力 降低患者经济负担,目 标,控制策略,防治措施 以控制传染源为核心 强化结核病预防 强化结核病规范诊疗 加强耐多药肺结核工作 新型防治服务体系 强化结核病保障机制开展结核病防控示范区工作。,47,48,强化患者发现 落实肺结核患者的报告和转

11、诊制度 继续实施可疑症状者免费检查政策 新诊断技术的应用 开展主动发现工作 与基本公共卫生项目相结合，在老年人、糖尿病患者中开展结核病症状筛查 在密接、HIV、羁押人群、学生、流动人口等开展结核病筛查 把结核入户宣传纳入基本公共卫生项目,防治措施-1,患者发现及疫情监测,未来工作重点：1.加强机构间合作2.加强健康教育，提高患者健康意识，促进就诊和体检,经费来源：1.基本公共卫生服务：宣传、健康教育、主动随访筛查2.医保、专项经费：免费检查、治疗3.专项工作经费：培训、组织、监测、密接筛查等,50,规范患者诊疗，提高治疗水平 落实门诊诊疗规范和临床路径 规范使用抗结核药物，全面推广使用抗结核固

12、定剂量复合制剂 基于药物敏感试验结果进行抗结核治疗切实减轻患者负担，实现患者实际自付比例不高于10%，贫困患者逐步实现诊疗零负担 有条件地区开展住院隔离治疗探索,防治措施-2,51,建立以患者为中心的居家服药环境 切实落实督导管理 督导人员（医生、家属或志愿者） 新管理技术辅助管理（电子药盒、手机等） 将患者管理工作纳入基本公共卫生项目，为开展患者管理的医务人员提供有效激励 为患者提供心理支持、健康咨询等服务 为贫困患者提供随访交通和生活补助,防治措施-3,防治措施-4,高风险人群预防性治疗 艾滋病病毒感染者和患者传染性结核病患者密切接触者中的儿童学校传染性结核病患者密切接触者PPD阳性者,5

13、3,推进耐多药防控工作 逐步扩大耐多药防治工作的覆盖面，直至100% 积极推广成熟的新诊断技术，提高诊断能力 痰标本及菌株的运送，免费耐药性检测 提高耐多药治疗管理补助水平，对传染期耐多药结核病患者实施隔离治疗,防治措施-5,54,手机管理平台,LED荧光显微镜,HAIN设备,Genechip设备,诊断技术 县区级 LED显微镜代替传统光学显微镜 部分县区使用GeneXpert检测肺结核可疑者 地市级 使用分子生物学检测技术Hain/GeneChip+ GeneXpert代替传统药敏试验BACTEC-960,全自动分枝杆菌检测技术 管理方法 为患者提供新管理工具(手机和药盒）,Xpert设备,

14、推广新技术,55,加强重点人群的防控 加强流动人口属地化治疗管理，对贫困患者给予生活救助等关怀 加强结核病和艾滋病的联合防治，为HIV（+）者提供结核病筛查服务和结核病预防性治疗 加强学校疫情监控，对学校传染性结核病患者密切接触者PPD阳性者提供预防性治疗 健康促进,防治措施-6,56,保障经费投入，有效整合资源 财政经费 保障疾控机构开展结核病防治工作经费 对定点医院承担公共卫生任务进行补偿 给予从事结核病防治人员特殊津贴 基本公共卫生服务项目保障基层开展工作 结核病患者推荐、治疗管理、追踪、健康教育等 基本医保、大病保险、医疗救助、民政 患者诊疗费用 耐多药患者的贫困救助 贫困患者的生活救

15、助,保障措施-1,57,完善服务体系，提高工作质量 继续稳步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系 设立定点医疗机构（单病种付费、临床路径） 县（区）级:药物敏感患者的诊疗 地市级: 疑难或耐多药患者的诊疗 省级:其他疑难患者的诊疗、技术支持和培训 加强人员培训，建立质量控制机制，规范结核病防治工作 将结核病发现和治疗管理纳入基本公共卫生服务绩效考核内容,保障措施-2,结核病防治服务体系,结核病防治服务体系-现行模式,以结核病防治机构为诊疗主体依托医疗机构报告/转诊社区卫生服务中心辅助可疑者推荐和治疗管理,结核病防治服务体系-十三五规划要求,结核病

16、防治新型服务体系 综合医疗机构：转诊、推荐可疑者 定点医疗机构：确诊、收治患者 疾控机构：规划管理、监测、疫情处置、实验室质控等 基层医疗卫生机构：追踪、全程督导管理患者,以县区级为基础，以社区为依托，疾控、医疗、社区三位一体的患者发现、治疗及管理体系,62,结核病防治服务体系 -耐多药肺结核治疗管理服务体系,以患者为中心的治疗管理服务体系,严重患者和XDR-TB等的住院 作为示范区提供临床培训、技术指导等,以地市级为中心，以县区级为基础，以社区为依托，疾控、医疗、社区三位一体的患者发现、治疗及管理体系,www.sdfl.org山东防痨,肺结核患者健康管理服务规范,患者社区管理,1、患者发现、报告、登记、转诊、追踪2、患者管理,肺结核患者发现,患者发现来源 有肺结核可疑症状者：、无症状者：占近。 转诊 因其他病症就诊发现 查体 密切接触者筛查 公共卫生服务项目 痰检、线 其他,一、推荐肺结核可疑症状者,