病案管理与护理相关文件记录

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1、第十八章 医疗与护理文件的书写,四川医科大学护理学院 黎 兰,1,第二节 护理相关文件的书写,2,第一节 病案管理,1,目录,请点击按钮进入,复习题,学习目标,2,学习目标,一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。,3,第一节 病案管理,病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。,病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、 治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容 是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始 性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要

2、 意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管 理工作。,4,一、记录的意义1、提供病人的信息资料 2、提供教学与科研资料3、提供法律依据 4、提供评价依据,第一节 病案管理,5,第一节 病案管理,二、医疗和护理文件的记录原则 及时 准确 完整 简要 清晰,6,及时：保证记录的时效性，维持最新资料，不能提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结束后6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。准确：指记录内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误使用医学术语，通用的中文和外文缩写及国家法定的计量单位。,7,准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

3、除原来的字迹。,例：患者述头痛，嗳气,胃胀,患者述头痛，嗳气,8, 客观 ：客观测量、用词准确不应是医护人员的主观看法和解释,不准确的记录：* 伤口大量渗出（无具体量）* 记录的出入量是由病人或陪护提供（病人或陪护是否能准确测量？）* 病人诉有压痛和反跳痛（是医护人员检查获得，不是病人能感 觉到的）,9,完整: 所有文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；各项记录应按要求逐项填写，避免遗 漏，记录应连续，不可留有空行或空白；记录后签署全名。 简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。 清晰： 一般白班用蓝色钢笔，夜班用红色钢笔记录。,10,三、管理要求1、各种医疗与护理

4、文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。2、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。,第一节 病案管理,11,三、管理要求5、 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。,第一节

5、 病案管理,12,三、管理要求7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。,第一节 病案管理,13,四、病历的排列顺序 住院期间病历排列顺序： 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案门急诊病案 住院病历首页,14,出院（转科、死亡）后病历排列顺序 住院病历首页 体温单 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录会诊记录 各种检验和检查报告 护理病案,医嘱单,15,第二节 护理相关文件的书写,一、体温单体温单记录

6、了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅。,16,第二节 护理相关文件的书写,一、体温单（一）体温单的内容体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。,17,（二）体温单的填写方法1眉栏 （1）用蓝色或黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、 床号、住院号、入院日期、患病日数等。用红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日

7、，中间用短线隔开如“20040113”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。,第二节 护理相关文件的书写,18,19,（二）体温单的填写方法1眉栏 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写-0，连续填写至14天为止。,第二节 护理相关文件的书写,20,24042之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转

8、科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。（3）手术不写具体手术名称。,第二节 护理相关文件的书写,21,3体温、脉搏、呼吸曲线（1）体温曲线1）体温从35至42每一大格为1，每一小格为0.2，在37处用红横线明显标识。2）用蓝笔绘制，口温符号为“”、腋温为“”、肛温为“”，相邻两次符号之间用蓝线相连。,第二节 护理相关文件的书写,22,3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“

9、”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。4)体温不升，在35处划一蓝点“”,第二节 护理相关文件的书写,23,（2）脉搏曲线脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。a、脉率以“”表示，相邻的以红线相连。b、脉搏短绌心率以“o”表示，相邻心率用红线 相连，脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。c、脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划脉搏。如“ ”,第二节 护理相关文件的书写,24,（3）呼吸曲线呼吸从10次/min至40次/min，每一

10、大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。 A、呼吸以蓝点“”表示，相邻的呼吸用蓝线相连。 B、呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸“”，再用红笔 在呼吸符号外划红圈,如“ ”。,第二节 护理相关文件的书写,25,体温单,26,（4）底栏A、各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。B、入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。C、大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。,第二节 护理相关文件的书写,27,体

11、温单,28,4底栏 （4）尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。 （5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。,第二节 护理相关文件的书写,29,30,二、医嘱单医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医

12、嘱前后的查核依据。医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱单（一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。,第二节 护理相关文件的书写,31,（二）医嘱种类 长期医嘱 临时医嘱备用医嘱,第二节 护理相关文件的书写,32,（二）医嘱的种类1.长期医嘱 有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱 有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。3. 备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明

13、停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。,33,长期医嘱,34,临时医嘱,35,（三）医嘱的处理长期医嘱临时医嘱备用医嘱 停止医嘱重整医嘱 嘱,第二节 护理相关文件的书写,36,（三）医嘱的处理方法1长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，,第二节 护理相关文件的书写,2临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，

14、护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。,37,3备用医嘱 （1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。 （2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。4停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停

15、止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。,第二节 护理相关文件的书写,38,（四）重整医嘱凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。,第二节 护理相关文件的书写,39,（五）医嘱的处理原则和注意事项1先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。2先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。3先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。4医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。,第二节 护理相关文件的书写,