糖尿病治疗与合理用药

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1、糖尿病治疗与合理用药 安徽医科大学第一附属医院内分泌科 王长江,糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 特殊情况下的处理,糖代谢的分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准,注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断,2009年ADA年会：推荐HbA1c用于糖尿病筛查和诊断（6.5%） 临床医师需要结合血糖结果加以判定 同时需了解影响HbA1c检测结果的因素，HbA1c的标准化等问题,急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，须在应激消除后复查,糖尿病的分型 (WHO，1999),1. 1 型糖尿病 1.

2、1 免疫介导 1.2 特发性 2. 2 型糖尿病 3. 其他特殊类型糖尿病 3.1 细胞功能遗传性缺陷 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷 3.3 胰腺外分泌疾病 3.4 内分泌疾病 3.5 药物和化学品所致糖尿病 3.6 感染所致 3.7 不常见的免疫介导糖尿病 3.8 其他与糖尿病相关的遗传综合征 4. 妊娠糖尿病,DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835.,预防,治疗,10,10,年,诊断,大血管并发症,微血管并发症,0,IGT/IFG,2型糖尿病,疾病进展的自然病程,血糖,b-细胞功能,胰岛素抵抗,时间,-细胞数量,糖尿病,糖尿病前期,遗传易感性,胰

3、岛炎-细胞损伤,1型糖尿病的自然病程,细胞 (T CELL) 自身免疫,第一时相胰岛素分泌消失 (IVGTT),糖耐量异常 (OGTT),触发因素,100%,0%,糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 特殊情况下的处理,中国2型糖尿病的控制目标,血糖控制应根据自我血糖监测 (SMBG) 的结果以及 HbA1c 水平综合判断 HbA1c 是血糖控制的主要指标，不仅可评估23 个月内患者的血糖控制水平，而且还可用于判断血糖检测或患者自我报告血糖检测结果的准确性及 SMBG 监测次数安排是否足够 在不发生低血糖的情况下，应使 HbA1c 水平尽可能接近正

4、常水平,HbA1c与平均血糖水平的关系,Diabetes Care 2002, 25:275,HbA1c,HbA1c从10降低到9对减低发生并发症风险的影响要大于从7降低到6,治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发的并发症风险 血糖控制目标必须个体化，儿童、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格，有严重或频发低血糖史以及生存期在 5 年以内的患者亦不宜制定严格的控制目标,基本原则,近期目标 控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症 远期目标 预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量,糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法

5、 口服药物治疗 胰岛素治疗 特殊情况下的处理,2型糖尿病科学、合理的治疗应该是综合性治疗，包括 降糖 降压 调脂 减肥 抗凝 改变不良生活习惯,降糖治疗包括 饮食控制 合理运动 降糖药物治疗 血糖监测 糖尿病自我管理教育,糖尿病教育和管理,教育形式 糖尿病教育课堂 个体化的饮食和运动指导 管理形式 建立糖尿病治疗单元，包括医生、教育师、营养师、患者 逐步建立定期随访和评估系统,教育的内容,疾病的自然进程 糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划,规律运动和运动处方 饮食、运动与药物之间的相互作用 自我血糖监测，意义和应对措施 紧急情况（疾

6、病、低血糖、应激和手术）的应对措施 糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标 治疗之初至少每三个月检测一次 治疗达标后每六个月检查一次 血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测 适用于无法检测血糖的情况 任何时候尿糖均应为阴性（肾性糖尿者除外）,血糖自我监测的频率,血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测4-7次 病情稳定或已达标者可每周监测1-2次 胰岛素治疗者在开始阶段每日至少测5次，达标后每日监测2-4次 口服药治疗和生活方式干预者每周监测2-4次,血糖监测时间,餐前血糖监测 血糖水平很高者 有低血糖风险者 餐后

7、2小时血糖监测 空腹血糖控制良好,但 HbA1c 仍未达标者 睡前血糖监测 注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,血糖监测时间,夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者 出现低血糖症状时 剧烈运动前后,血糖控制目标及状态分类,饮食治疗,原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,碳水化合物,碳水化合物应占总热量的55%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物 蔬菜，豆类，全麦谷物

8、，燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的10% 可以摄入很少量的食糖 每日进三餐,碳水化合物均匀分配,蛋白质,蛋白质应提供饮食总热量的15%20%，或0.8-1.2g/kg体重/天 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下 富含优质蛋白的食品 鱼、海产品、瘦肉、蛋、低脂奶制品、坚果和豆类,脂肪,脂肪提供的热量不超过总热量的30% 饱和脂肪酸的摄入量不超过总热量的10% 避免或限制高热量食物 肥肉，全脂奶制品，棕榈油，椰子油及油炸食品 食物中胆固醇摄入量300mg/天,盐,摄入量限制在6g/天以内 限制摄入含盐量高的食物 加工食品，调味酱 尽量选择含盐量低的食品,饮酒,饮酒量

9、不超过12份标准量/日 一份标准量约含10g酒精 啤酒为285ml，清淡啤酒375ml，红酒100ml或白酒30ml 酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖,合理膳食,饮食治疗- 糖尿病全面干预的关键措施之一,每日进食1至2个西红柿，饮少量红葡萄酒,红、黄、绿、白、黑,黄色蔬菜，如胡萝卜、红薯、南瓜可提高免疫力,绿茶及深绿色蔬菜。具有防感染、防肿瘤的作用,燕麦粉或燕麦片，食用燕麦对糖尿病患者效果显著。,黑木耳，有助于预防血栓形成,体力活动,运动增加胰岛素敏感性，改善血糖控制 运动治疗应在医生指导下进行 运动频率和时间为每周至少150分钟 每周最好进行2次肌肉运动,如举重训练，训练时阻力为

10、轻或中度 运动项目要和病人的年龄、社会、经济、文化背景及体质相适应,体力活动,养成健康的生活习惯，将有益的体力活动融入到日常生活中 中等强度的体力活动 快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动 较强体力活动 舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖,预防糖尿病： 改善生活方式还是服用药物？,每周运动150分钟,减轻体重5%7%,3年中每预防1例糖尿病需要治疗的患者例数： 改善生活方式 7 二甲双胍 14, 6 英里周,16%,33%,3-6 英里周,改善生活方式： 步行给糖尿病患者带来的收益,行走一小步 = 获益一大步,戒烟,是

11、生活方式干预的重要内容之一,戒烟对糖尿病患者健康的好处,呼吸急促和咳嗽减少,肺功能改善 30%,CO水平降低,味觉和嗅觉提高,20 分钟,24 小时,3-9 月,2-12 周,48 小时,心肌梗死下降 50%,1 年,肺癌风险下降 50%,10 年,心肌梗死和卒中的 危险降至非吸烟者水平,15 年,停止吸烟的时间,血压, 心跳和外周循环改善,糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 特殊情况下的处理,口服降糖药物,分类 促胰岛素分泌剂：磺脲类和格列奈类 非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂 在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗 常需要

12、不同作用机制的口服药联合治疗,双胍类药物,主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,双胍类药物,其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应: 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见）,双胍类药物,注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用,肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2),磺脲类药物,主要药

13、物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%,磺脲类药物,不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者可选择每日一次服用的药物,噻唑烷二酮类药物,主要药物： 罗格列酮、吡格列酮 作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5% 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病,噻唑烷二酮类药物,不良反应: 体重增加、水肿 增加心衰风险 单独使用不导致低血糖，但与胰岛素或促泌

14、剂联合使用可增加发生低血糖的风险 对心血管系统影响的临床试验正在进行中 2009年RECORD研究结果显示马来酸罗格列酮除增加心衰风险外，对心血管系统无其他不良影响,- 糖苷酶抑制剂,主要药物 阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制 抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%,- 糖苷酶抑制剂,其他作用： 不增加体重 阿卡波糖可防止或延缓 IGT进展为2型糖尿病 可能降低IGT者发生心血管疾病的风险 不良反应: 胃肠道反应,格列奈类药物,主要药物 瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点 刺

15、激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5% 不良反应: 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻,糖尿病的诊断与分型 糖尿病治疗目标 糖尿病综合治疗的方法 口服药物治疗 胰岛素治疗 特殊情况下的处理,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,Joslin糖尿病学（第14版）,胰岛素的起始治疗,1型糖尿病患者 2型糖尿病患者 生活方式+OAD联合治疗仍未达标者 最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7

16、.0%时，应启动胰岛素治疗，口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂 与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者 无明显诱因的体重下降者,基础胰岛素的使用,包括中效或长效胰岛素 口服药物失效时OAD+胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量约为0.2 单位/公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整一次，每次调整1-4个单位直至空腹血糖达标 白天血糖不达标者可改为每天多次注射,预混胰岛素的使用,在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbA1c较高的2型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗，但胰岛素促泌剂应停用 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素,