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1、PICC的常规护理,宋志坚,何为PICC,外周穿刺中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter,PICC导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年） 从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为55-65cm。,上腔静脉,锁骨下静脉,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN 有刺激性药物的治疗（化疗药物等） 长期静脉输液治疗 压力输液 外周静脉条件差 23-30周的早产儿（极低体重儿90%）、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉 柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定
2、，无静脉瓣,PICC静脉选择,主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,头静脉,肘正中静脉,贵要静脉,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静
3、脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC-体表定位,穿刺点与导管尖端预计距离：从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙约35-40cm,PICC穿刺记录,穿刺导管的名称，型号 所穿静脉 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 穿刺过程中患者情况,PICC操作技术,拍X光片 确认导管尖端位置： 上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平 上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。,PICC术后护理-评估,每次给药和输液前确定导管是否通畅，使用注射器回抽,避免反复抽吸，见回血后方可使用导管
4、。 每班观察局部情况。,PICC术后护理-评估,每天输液时观察重力滴数至少一次（应80滴/分），如发现重力滴数减慢、不滴等情况立即寻找原因，及时处理，及时报告。 每周更换透明敷料、输液接头、肝素帽（按各品牌公司书面要求执行）。,PICC术后护理-冲管,必须使用规格10ml及以上的注射器冲管。 输血、血制品、脂肪乳、 TPN 、卡汶、万汶、706代血浆等后或连续输液12小时以上、抽回血、采血、输液结束时，用20ml生理盐水（儿科病人用6ml生理盐水）脉冲冲管。,PICC术后护理-冲管,PICC术后护理封管,封管步骤：静脉留置针 SASSASHPICC SASH S：指生理盐水 A：指给药 H：指
5、稀释肝素液封管方法：使用20ml生理盐水脉冲冲管后，用肝素钠溶液ml正压封管（当剩余0.51ml左右时边推注注射器边撤注射器）。,PICC术后护理采血,经导管采血程序 消毒肝素帽 回抽血确定导管是否通畅 NS20ml脉冲冲管 等待20秒后抽血5ml弃去 换注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脉冲冲管，再用肝素钠溶液正压封管。,PICC术后护理采血,导管输液时采血程序 .停止导管输液，撤除输液接头 .同上3. 再次消毒肝素帽或输液接头后继续输液。注：采血时用间歇性回抽的方法，切忌使用暴力持续性回抽，采血结束用10ml以上的生理盐水冲管，冲管时一定要脉冲式，以保证导管内正压状态，防止回
6、血引起导管堵塞,PICC术后护理换药,换药时间：置管后24小时后换药一次以后按各品牌公司书面要求执行如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：10x10cm或大于无菌透明敷料消毒方法：顺时针逆时针顺时针,更换敷料的原则,更换敷料必须严格无菌操作技术 透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。 所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间 记录导管长度及常规 导管脱出5cm应考虑拔除,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 静脉炎 导管堵塞 导管相关性感染 空气栓塞等,PICC术后常见并发症局部
7、渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,PICC术后常见并发症静脉炎,机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎分度： 0：没有症状 ：输液部位发红，有或不伴疼痛 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出行PICC后，由于血
8、液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢水肿、疼痛、静脉炎。,PICC术后常见并发症静脉炎,处理：1、选择导管的型号与血管的管径相适宜 2、抬高患肢 3、穿刺动作要轻柔，可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内膜。插管时严格无菌操作，消毒范围大于10待干后穿刺,避免消毒液随穿刺针进入造成静脉炎。 肢、热敷 4、外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥。 5、理疗：紫外线、神灯。 6、若3天症状不见好转或加重考虑拔管。,PICC术后常见并发症导管堵塞,可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞 原因：药物配伍不当、血液反流、逐渐聚集在管腔中的纤维组织或导管打折 症状
9、：给药时有阻力、输注困难、无法抽到回血、无法冲管、输液速度缓慢或停止。 处理：用尿激酶溶栓或拔管。,PICC术后常见并发症导管堵塞,PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入三通含有约1ml溶栓剂的3ml注射器10ml空注射器,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的
10、溶栓和冲洗,Step4:旋转三通，使3ml注射器与导管管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step6:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管畅通,弃去回抽的血液,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管使用20毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式,预防导管阻塞,穿刺部位以上肢为佳，因为下肢血管的瓣膜比上肢丰富,易发生导管堵塞现象 尽量不要经导管采血 应严格按操作规程，在输注高浓度、刺激性强的药物时，按冲管、输液、冲管、封管程序操作
11、,封管时用10以上注射器用肝素盐水进行脉冲式封管。如果患者血黏稠度高，可每812冲管1次。,一旦发生堵管，不可强行推注药物，防止将小血栓推入血管；正确方法是，当怀疑导管堵塞时应首先检查外部因素及病人体位，排除机械性导管堵塞 先检查导管是否打折，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。 经以上方法处理仍不通畅时，可用含2050u/ml的肝素钠液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。,在导管外口接三通管，其直端关闭后连接吸有尿激酶稀释液的注射器(尿激酶10万加0.9%氯化钠注射液10)，侧端连接2空
12、注射器回抽形成负压后关闭侧端，开放直端，尿激酶液因负压吸入导管后关闭导管5min，再开放侧端用注射器抽回血，若无回血可重复以上操作。,输入刺激性较强的化疗药物，易引起化学性静脉炎，输注前应确保导管尖端在上腔静脉内。 发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次2030min，3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷。应用50%硫酸镁湿敷，或如意金黄散经香油或蜂蜜调制后外敷,每日两次，24日后症状逐渐好转。,导管异位,导管异位常见的原因为病人体位不当。应摆好病人的体位再进行穿刺； 导管送至锁骨下静脉后有分叉，上可至颈内静脉，下可至无名静脉入上腔静脉，故在操作前要指导病人学会
13、阻断颈内静脉法(当导管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩)；对于血管粗直的病人，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管,以免发生导管反折。 如果导管异位入颈内静脉可用注射器抽吸510生理热水冲管,若导管进入无名静脉应拔管；尽量不选择头静脉穿刺，因头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，导管易造成反折，增加置管难度。,导管移位,置管后常规拍光片确定导管顶端位置。因为中心静脉的负压及血液回流的动力使导管随血液漂移，但脱出主要是外力的牵拉。预防的关键在于正确测量穿刺点到上腔静脉的体表位置，妥善固定导管。留在体外的导管固定呈弧形，而勿采用直线固定。在更换敷料时应向心性揭开敷料，每次更换敷料时注意观察
14、导管刻度，判断导管有无滑脱，并记录。置管时做好记录(插管日期、导管型号、穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度、穿刺时的情况、伤口情况、光片导管定位情况等)。,PICC术后常见并发症 导管相关性感染,提示发生导管相关性感染的症状有如下特点： 1. 没有其它明确的感染灶。 2. 正在使用血管内留置器材。 3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。 4. 细菌培养为革兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。 5. 冲洗导管后立即发生发热或寒战。 6. 常规抗菌素较难控制感染。 7.一旦拔除导管，症状显著改善。,空气栓塞,实验证明，若压差为52，空气经过14针孔的量可达100/，足以致命
15、。其预防方法是拔除导丝时反折导管，立即套上连接器，并用注射器抽回血，然后套上肝素帽。平时三通和输液接头处连接一定要紧密。,PICC术后常见并发症空气栓塞,预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头肝素帽安装三通采血等,送管困难,1520时有阻力,予调整体位,上肢外展和身体成90角，并行小幅度螺旋式送管，同时嘱患者安静低头使下颌向穿刺侧贴近锁骨 轻轻拉回导管，稍旋转导管后再轻柔前插，以解决导管尖端遇静脉瓣阻挡 使用生理盐水边加压冲管边前进，以解决管卷曲在血管分叉处进入主导血管的困难 减少病人紧张而致的血管痉挛，必要时使用少量镇静剂 再次认定上肢是否在正确的与躯体成90的体位，并对有关血管轻柔按摩。,
