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1、发育性髋关节脱位,南阳学院附属医院骨科 李敏,发育性髋关节脱位,发育性髋关节脱位(developmental dislocation of the hip )是1992年北美小儿矫形外科学会将先天性髋关节脱位(congenital dislocation of the hip , CDH)改名为发育性髋关节脱位或发育性髋关节发育不良(DDH)。随着研究的不断深入,越来越多的人认为该病除了先天因素之外,后天性因素起着重要的作用,而且是可以预防的。,1.病因:,发病原因迄今不十分清楚。本病女男比例为4.75:1,可能与内分泌因素有关。约20%病儿有家族史,说明有一定的遗传因素。发病与胎位有关,经临
2、床统计臀位产发病率最高。其他还有生活习惯的环境因素,如寒带习惯行下肢捆绑襁褓婴儿的地区发病明显增高。另外,原发病髋臼发育不良及关节韧带松弛症是髋关节发病的原因。,2.病理:,主要改变是脱位后的继发性变化,如髋臼浅,前倾角大,是符合“头臼同心是髋关节发育的先决条件”的Harris定律。随着年龄增长,病理改变日益加重,此点为动物实验所证实,它间接的证明本病不是先天性的。 髋臼:髋臼前、上、后缘发育不良,平坦,变浅,其中脂肪组织、圆韧带充塞其中。最终脱位的股骨头压迫髂骨翼出现凹陷,假臼形成。,股骨头:股骨头骨骺出现迟缓,发育较小,随着时间的推移股骨头失去球形而变得不规则。 股骨颈:变短变粗,前倾角加
3、大。 盂唇:在胚胎发育至78周时,间质细胞分化形成关节囊和盂缘,当受到任何刺激均可使正常间质停止吸收出现盂唇。盂唇在盂缘上方常与关节囊、圆韧带连成一片,有时呈内翻、内卷状影响股骨头复位。,圆韧带:改变不一,有的可拉长、增粗、增厚,有些病例部分消失或全部消失。 关节囊:松弛,随股骨头上移而拉长、增厚,关节囊前方髂腰肌经过处出现压迹,严重呈葫芦状,妨碍股骨头复位。 骨盆:单侧脱位骨盆倾斜。双侧脱位骨盆较垂直、前倾。,脊柱:单侧脱位由于骨盆倾斜出现代偿性脊柱侧弯。双侧脱位由于骨盆的垂直,腰生理前凸加大,臀部后凸。 肌肉和肌膜:随着股骨头的上移脱位,内收肌、髂腰肌紧张,臀肌、阔筋膜张肌的不同程度的挛缩
4、。,3.分型:,髋关节脱位可分为两大型。 单纯型 髋臼发育不良型髋关节半脱位髋关节脱位 畸形型,髋关节发育不良:又称为髋关节不稳定,早起常无症状,生后有很高的比例呈现髋关节不稳定,X线常以髋臼指数增大为特征,有的随生长发育而逐渐稳定,有的采用适当的髋关节外展位而随即自愈,但是也有少数病例持续存在着髋臼发育不良的改变,年长后出现症状,尚需进行手术治疗。,髋关节半脱位:该型股骨头及髋臼发育差,股骨头向外轻度移位,未完全脱出髋臼,髋臼指数增大。它既不是髋关节发育不良导致的结果,也不是髋关节脱位的过渡阶段,而是一个独立的类型,可以长期存在下去。关节造影观察手术中发现,在髋臼的外方形成一个膜样隔膜而限制
5、其完全复位。,髋关节脱位:是指髋关节完全脱位,为最常见的一型,股骨头已完全脱出髋臼,向外上、后方移位,盂唇嵌于髋臼与股骨头之间。该型根据股骨头脱位的高低分为三度。 度:股骨头向外方移位,位于髋臼同一水平。 度:股骨头向外上方移位,相当于髋臼外上缘部分。 度:股骨头位于髂骨翼部分。,脱位的分度标志着脱位的高低,对手术前牵引方法的选择,治疗后合并症的发生以及预后均有直接关系。 畸形型:均为双侧髋关节脱位,双膝关节处于伸直位僵硬,不能屈曲,双足呈极度外旋位,为先天性关节挛缩症。有合并并指、缺指、拇内收畸形。该型治疗困难,疗效不佳,均需手术治疗。,4.临床检查:,倘若每个新生儿出生后均能做常规检查,在
6、37天内明确诊断而进行治疗,其疗效最理想。1岁内明确诊断,可成功治疗,日后X线检查可完全正常,说明早期诊断的重要性。,4.1新生儿期检查法: 4.1.1外观与皮纹:髋脱位时大腿、小腿与对侧不相称,臀部宽,腹股沟褶纹不对称,患侧短或消失。臀部褶纹亦不相同,患侧升高或多一条,整个下肢缩短,且轻度外旋位。,4.1.2股动脉搏动减弱:腹股沟韧带与动脉交叉以下一横指可扪到股动脉,股骨头衬托股动脉,搏动强而有力。股骨头脱位后股动脉衬托消失,搏动减弱,检查需两侧对比观察。 4.1.3Allis征:新生儿平卧、屈膝85度90度,两足平放床上,两踝并拢可见两膝高低不等(患侧低于正常侧)。对于单侧髋关节脱位有效。
7、,4.1.4 Barlow试验(弹出试验):,是诊断髋关节发育不良、髋关节不稳定的可靠方法。,4.1.5 Ortolani征(外展试验):,此法可靠,是新生儿普查的重要方法。患儿平卧,屈膝、屈髋各90度,检查者面对小儿臀部,双手握住双膝同时外展、外旋,正常膝外侧面可触及床面,当外展一定程度受限,而膝外侧不能触及床面,称为外展试验阳性。当外展一定程度突然弹跳,则外展可达90度,称为Ortolani征阳性。,4.2 较大儿童检查:,4.2.1 跛行步态:跛行常是小儿就诊的唯一主诉。一侧脱位时跛行,双侧脱位表现为“鸭步”,臀部明显后突。 4.2.2 套叠试验(打气筒征):小儿平卧,屈髋、屈膝各90度
8、,一手握住膝关节,另一手抵住骨盆两侧髂前上棘,将膝关节向下压可感到股骨头向后脱出,膝关节向上提可感到股骨头进入髋臼。,4.2.3 Nelaton线:髂前上棘与坐骨结节连线正常通过大转子顶点称为Nelaton线。脱位时大转子在此线之上。 4.2.4 Trendelenburg试验(臀中肌试验):嘱小儿单腿站立,另一腿尽量屈髋、屈膝,使足离地。正常站立时对侧骨盆上升;脱位后股骨头不能抵住髋臼,臀中肌无力,使对侧骨盆下降,从背后观察尤为清楚。是髋关节不稳定的体征。,5.1 Von-Rosen (外展内旋位)摄片法:,婴儿仰卧位,双下肢外展45度,尽力内旋位摄片。正常时骨干轴线向上的延长线经髋臼外缘相
9、交于腰5与骶1的平面以下。但脱位时此线经髂前上棘相交于腰5骶1平面以上。,5.2 骨盆平片测量法:,如图所示两侧髋臼Y形软骨连成为Hilg-eneriner线,简称为H线,股骨上端距H线之距离为上方间隙。股骨上端鸟嘴距坐骨支外缘为内侧间隙,正常均值上方间隙为9.5mm,内侧间隙为4.3mm。若上方间隙小于8.5mm,内侧间隙大于5.1mm应怀疑髋关节脱位。若上方间隙小于7.5mm,内侧间隙大于6.1mm可诊断为髋关节脱位,此法简易可靠。,5.3 Perkin象限:,当股骨头骨骺核出现后可利用Perkin象限,即两侧髋臼中心连一直线称为H线,再从髋臼外缘向H线做一垂线(P),将髋关节划分为四个象
10、限,正常股骨头骨骺位于内下象限内。若在外下象限为半脱位,在外上象限为全脱位。,5.4 髋臼指数:,从髋臼外缘向髋臼中心连线与H线相交形成的锐角,称为髋臼指数,其正常值为20度25度,当小儿步行后此角逐年减小,直到12岁时基本恒定于15度左右。髋脱位则明显增大,甚至在30度以上。,5.4 CE 角:,也叫中心边缘角(center edge angle),即股骨头中心点与H线的垂线,髋臼外缘与股骨头中心点的连线所形成的夹角。其意义是检测髋臼与股骨头相对的位置,对髋臼发育不良或半脱位有价值。正常在20度以下。,5.5 Shenton 线:,正常闭孔上缘弧形线与股骨颈内侧弧形线相连在一个抛物线上,称为
11、Shenton线,脱位时此线消失。,5.6Sharp 角:,该角对Y字形软骨闭合后检测髋臼发育不良有意义,它不是诊断髋脱位一项指标,而是随访判定髋臼发育情况的指标。即两侧泪点的连线和泪点与髋臼外缘连线所形成的夹角。测量正常值约男为32度44.5度,女为34.5度47.5度。,5.7 AHI,是检查髋臼对股骨头的覆盖情况,即股骨头的内缘到髋臼外缘的距离(A),比股骨头最大的横径(B)。AHI=A/B100其正常范围为8485。,5.8 前倾角的测量,前倾角增大是髋关节脱位重要病理改变,了解其大小为股骨旋转截骨术提供依据。目前认为只要影响患肢足内翻,就应该实行矫形。,6. 诊断,今后新生儿普查工作
12、深入开展,本病可早期被发现,为此提出发育性髋关节脱位的高危婴儿。其中包括臀围产婴儿;具有家族史者;具有某些先天畸形如先天性马蹄内翻足、斜颈等;具有持续性皮纹不对称;关节及韧带过度松弛;髋关节脱位高发地区及民族。对上述高危婴儿应进行详细检查,提高诊断率。,特别要仔细检查肢体的长短和Ortolani试验,若为阳性即可确诊,并常规拍摄X线片,也可配合B超检查,诊断并不难,到儿童已能步行,则诊断更易。,7.鉴别诊断:,7.1先天性髋内翻。 7.2病理性髋脱位。 7.3麻痹性或痉挛性髋脱位:前者多位婴儿麻痹后遗症,后者多位早产儿或生后窒息者及有脑病史者。 7.4多发性关节挛缩症合并髋关节脱位。,8. 治
13、疗:,8.1保守治疗:保守治疗的理论是Harris定律,即头臼同心是髋关节发育的基本条件。特别年龄小,发育速度快,且在一定的时间内恢复至正常状态。关节运动更能刺激髋关节发育,其中股骨头髋臼发育更快。基于这一原理,为取得理想复位,复位后维持髋关节的稳定性至关重要。实现髋关节复位必须具备以下条件:,传统的蛙式位是最理想的姿势,但它不利于股骨头的血液供应。 根据不同的年龄选用固定支具、夹板,要求稳定、舒适、方便、便于尿便管理,最好使髋关节保持适当的活动。 选择髋关节发育的最适宜的年龄,年龄越小越好,一般以3岁以下为宜。 头臼比例(AHI)相称,不相称容易失败。 复位维持一定时间,使其关节去掉固定后不
14、易脱位。通常需3月6月。年龄越小固定时间越短。,8.2.1自动复位法:Pavlik支具或Riemebugenl(RB)支具,是一种特制的尼龙吊带,保持髋关节屈曲位置的基础上,可保留内收、外展的一定活动范围,进行自动复位,是一种靠重力复位的支具,因此只能选择6个月以下婴儿、Ortolani体征阳性者。经过穿着支架后1个月内应摄X线片,如能复位,即表示成功,一般需要34个月。,8.2.2 过头牵引复位法:是通过持续牵引,髋关节逐渐外展,而自然复位的方法,其优点是不需要全麻下复位,可避免手法复位对股骨头的创伤而导致股骨头缺血性坏死。其缺点需较长时间的住院牵引。适应6个月以下、脱位度或有较重的内收肌挛
15、缩、应用Pavlik支具失败者,但也考虑用于1岁以上的患儿。,四个步骤:水平牵引、垂直牵引、过头牵引、外展牵引而复位。,8.2.3 手法复位和各种夹板、石膏固定:对于不能自然复位者可以通过手法复位来实现,复位后年龄在1岁以上者由于年龄比较大,复位易活动且力量较大,夹板与支具不稳而发生脱位,需用石膏固定23月后再改用支具或夹板固定。若实现手法复位,应防止股骨头缺血性坏死的发生。一般采用复位前牵引,克服髋关节周围软组织挛缩,使肌肉松弛,减轻复位后头臼间的压力。此点十分重要。,8.2.4 影响复位的因素: 髂腰肌挛缩横过关节囊的前方,可使股骨头与髋臼分离,久而久之与关节囊粘连,甚至形成葫芦状关节囊或
16、形成皮鼓状覆盖在髋臼口。 盂唇过大,阻塞了髋臼。 头臼不对称,通常是髋臼过小过浅,包括圆韧带过长、增宽而影响股骨头回纳。,8.2.5 复位失败的病例处理:复位失败后原则上应手术治疗,可用经内收肌切开,即Ferguson术式。需注意禁忌症。 8.2.6 复位后髋关节发育的观察:股骨头与髋臼同心,创造髋臼软骨与股骨头骨骺发育的基本条件,一般来说股骨头发育较快,12年内两侧股骨头发育相连,达到正常水平。,8.3 手术治疗:,8.3.1 Salter骨盆截骨术:Salter手术除了使股骨头复位之外,主要是使异样髋臼方向变为正常生理方向,相对增加了髋臼深度,使股骨头与髋臼达到同心。适应症:年龄宜在16岁的髋关节脱位,包括手法复位失败者。髋臼指数应在45度以下,股骨头大小与髋臼基本适应。,术后治疗:术后应用全身抗生素1周,术后48消失拔出引流管,10天拆线,1周可令儿童坐起,练习关节功能,4周拆除石膏,拔出克氏针,3个月内不能负重,3个月后股骨头无缺血性坏死改变方可试行下地,练习功能。,8.3.2 Pemberton 髋臼成形术:,