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1、1急性肾衰竭诊治中的急性肾衰竭诊治中的几个问题几个问题.2急性肾衰竭概述急性肾衰竭概述n n急性肾衰竭是由各种原因引起肾功能在短时间内（几小时至几周）突发下降而出现的血尿素氮及血肌酐迅速上升，并出现水、电解质紊乱和酸碱失衡及全身各系统并发症的一组综合征。常伴有少尿（尿量1.0201.020，尿渗，尿渗500500，尿钠，尿钠20mmol/L40mmol/L40mmol/L；n n补液试验：补液试验：1 1小时内静脉补液小时内静脉补液5%GS1000ml5%GS1000ml，2 2小时小时后尿量增加至后尿量增加至40ml/h40ml/h为肾前性。为肾前性。18如何识别和判断肾后性肾衰如何识别和判
2、断肾后性肾衰n n有特征性的影像学改变：即双肾积水、双输尿管扩张提示尿路梗阻的存在。其中最简便易行、快速的方法是彩超。n n能寻找到尿路梗阻的病因和疾病。n n病人突然无尿、每日尿量少于50-100毫升，常伴有腰痛及双肾区叩击痛。19急性肾前性肾衰的补液问题急性肾前性肾衰的补液问题n n首先判断是否是低血容量所致n n补液量的确定n n补液速度：原则宜先快后慢，重者4-8小时内补液总量1/3-1/2，其余液体在24小时内补完。n n补液速度还应根据患者的年龄、心功能、中心静脉压而定。20补液量的确定补液量的确定n n补液量补液量= = （所测的红细胞比容正常红细胞比容）（所测的红细胞比容正常红
3、细胞比容） 体重（体重（KgKg） 200200 正常红细胞比容正常红细胞比容 正常红细胞比容：男性正常红细胞比容：男性=0.48=0.48，女性，女性=0.42=0.42n n根据减少的体重量补液：如患者原体重根据减少的体重量补液：如患者原体重60kg60kg，现体重，现体重58kg58kg，减，减少少2kg2kg，补液量为，补液量为2000ml2000ml。n n补液量补液量= =现体重现体重K K （实测血清钠（实测血清钠正常血清钠）正常血清钠） K K：男性：男性=4=4，女性，女性=3=3n n以上三种方法计算出的是丢失液体量以上三种方法计算出的是丢失液体量+ +生理需要量生理需要量
4、1500ml1500ml，为每，为每日补液量。日补液量。21急性肾实质性肾衰竭的补液问题急性肾实质性肾衰竭的补液问题n n此阶段患者出现少尿、无尿、肺水肿、脑水肿等水负荷过重表现。n n如何识别水负荷过重：1. 1.体重迅速增长，需每天测体重；体重迅速增长，需每天测体重；2. 2.血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的血压：若几天内收缩压增高超过基础血压的30mmHg30mmHg以上提示水负荷过重；以上提示水负荷过重；3. 3.中心静脉压测定，增高提示水负荷过重；中心静脉压测定，增高提示水负荷过重；4. 4.病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征；病人出现肺水肿、脑水肿症状和体征；5. 5.准确记录
5、出入液体量，入液量明显超过出液量，准确记录出入液体量，入液量明显超过出液量，表明水负荷增加或过重。表明水负荷增加或过重。22n n补液量的确定：原则量入为出、宁少勿多。 补液量（24h）=前日尿量+不显性失水+其他丢失量 不显性失水=皮肤、呼吸道蒸发水约500毫升/日 其他丢失量=粪便、引流液、呕吐物、发热等丢失量23急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）急性肾衰竭诊治中的高钾问题（少尿期）高钾血症产生的原因高钾血症产生的原因n n尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人尿量减少或无尿，钾从尿中排泄减少（正常人摄入的钾摄入的钾90%90%从肾脏排泄）。从肾脏排泄）。n n组织创伤（特别是挤压伤综
6、合症）、重症感染、组织创伤（特别是挤压伤综合症）、重症感染、流血流血、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机、热量摄入不足时机体蛋白质分解，使机体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。体处于高分解状态，血钾转移至细胞外。n n摄入含钾高的食物或药物。摄入含钾高的食物或药物。n n失血时输入大量库存血。失血时输入大量库存血。24高钾血症的表现高钾血症的表现n n少数表现隐匿，无症状。在血钾达6.0mmol/L以上时，病人出现恶心、呕吐、四肢麻木、心律失常（心率慢、传导阻滞、窦性停搏、室性自搏心律、室颤）、猝死、神经系统症状，可有烦躁、意识淡漠等。25高钾血症的治疗高钾血症的治疗n n钙剂：钙剂：10%1
7、0%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml10-20ml缓慢静注或静点；缓慢静注或静点；n n5%5%重曹重曹100-200ml100-200ml静点，促进钾离子转移至细胞内。静点，促进钾离子转移至细胞内。n n利尿：速尿利尿：速尿20-40mg20-40mg静注。静注。n n葡萄糖葡萄糖+ +胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，胰岛素静点，促进钾离子转移至细胞内，糖与胰岛素比例：糖与胰岛素比例：3-4g/13-4g/1。n n口服离子交换树脂口服离子交换树脂15-30g15-30g，日三次。，日三次。n n透析疗法：血钾大于透析疗法：血钾大于6.5mmol/L6.5mmol/L或上述方法无效时，
8、或上述方法无效时，应及早透析，而且是最有效的治疗方法。应及早透析，而且是最有效的治疗方法。26急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）急性肾衰竭诊治中低血钾问题（多尿期）n n多尿期尿量在多尿期尿量在3000-4000ml/3000-4000ml/日之间，重者可达日之间，重者可达6000-7000ml6000-7000ml，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增，尤其是梗阻后利尿。随着尿量的增多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。多，每日排钾量增多，易引起低钾血症。n n轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血轻度低钾病人可以出现乏力、软弱等表现，当血钾低于钾低于2.5mmol/L2.5mmol/L时，可
9、出现肢体软瘫、呼吸肌麻时，可出现肢体软瘫、呼吸肌麻痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠痹、窒息死亡；消化系统可出现厌食、腹胀、肠麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、麻痹；中枢神经系统可出现萎靡不振、反应迟钝、嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早嗜睡或昏迷；循环系统可出现心动过速、各种早搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。搏、室速、室颤、心脏骤停、心脏猝死。27补钾量补钾量n n轻度低钾，血清钾在3.0-3.5mmol/L时，每日补钾量3-6g，可口服或静脉补钾；n n中度低血钾时，血清钾在2.5-3.0mmol/L之间，每日补钾量6-9g，可口服或静脉补钾同时进行；n n重
10、度低血钾时，血清钾在2.5mmol/L以下，每日补钾量9g以上，必须静脉补钾，以输液泵泵入为佳。28补钾速度及浓度补钾速度及浓度n n补钾浓度：0.3-0.4%为宜（1000ml液体内加入10%氯化钾30-40ml）n n补钾速度：常规静脉补钾应在每小时20mmol/L（1.49g）以下为宜。中度低血钾补钾速度：每小时1g；重度低血钾时每小时2g，以输液泵泵入。29n n急性肾衰竭多尿期轻中度低钾血症常见，但重度低钾血症少见。建议每日监测肾功能、尿量及电解质情况，每日尿量700ml，每小时尿量30ml时出现低钾血症则需要补钾治疗。30急性肾衰竭的透析治疗指征急性肾衰竭的透析治疗指征n n血钾血钾6.5mmol/L6.5mmol/L；n n血尿素氮血尿素氮28.7mmol/L28.7mmol/L，血肌酐，血肌酐530.4umol/L530.4umol/L；n n体液过多，有心力衰竭、肺水肿征兆；体液过多，有心力衰竭、肺水肿征兆；n n严重代谢性酸中毒，血严重代谢性酸中毒，血HCOHCO3 312mmol/L88.4umol/L88.4umol/L，BUNBUN升升高高10.7mmol/L10.7mmol/L，每日血钾升高，每日血钾升高1mmol/L1mmol/L，HCOHCO3 3降低降低2mmol/L2mmol/L。31THANK YOU
