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1、血小板的临床应用 中国医科大学附属盛京医院输血科 王秋实血小板由骨髓造血组织中的巨核细胞产生多功能造血干细胞在造血组织中经过定向分化形成原始的巨核细胞，又进一步成为成熟的巨核细胞 经过骨髓造血组织中的血窦进入血液循环成为血小板循环血中正常状态的血小板呈两面微凹、椭圆形或圆盘形 血小板新生成的血小板先通过脾脏，约有13在此贮存贮存的血小板可与进入循环血中的血小板自由交换，以维持血中的正常量每个巨核细胞产生血小板的数量每立方毫米大约2008000，一般认为血小板的生成受血液中的血小板生成素调节，血小板寿命约714天，每天约更新总量的110，衰老的血小板大多在脾脏中被清除。 血小板血小板（blood
2、 platelet）是血液中的有形成分之一形状不规则，比红细胞和白细胞小得多，无细胞核成年人血液中血小板数量为100300109/L在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。 血小板功能：收缩血管，有助于暂时止血收缩血管，有助于暂时止血形成止血栓，堵塞血管破裂口形成止血栓，堵塞血管破裂口释放促使血液凝固的物质，在血管破裂处释放促使血液凝固的物质，在血管破裂处加速形成凝血块加速形成凝血块释放抗纤溶因子，释放抗纤溶因子， 抑制纤溶系统的活动抑制纤溶系统的活动营养和支持毛细血管内皮营养和支持毛细血管内皮促进血液循环促进血液循环引起血小板减少的原因引起血小板减少的原
3、因破坏增多破坏增多生成障碍生成障碍血小板降低的处理：血小板降低的处理：去除病因：药物、免疫性因素去除病因：药物、免疫性因素使用药物促进早造血使用药物促进早造血恢复造血功能恢复造血功能补充血小板补充血小板血小板 每袋200ml250ml含血小板2.51011RBC8109 WBC5108特制血小板保存袋222震荡保存可保存5天。常规保存方式最长可保存5天，已有采用新型保存袋保存7天的成功报告，并需进行细菌学监测临床输注可根据保存袋的质量在5-7天内使用，美国FDA规定需进行细菌学检测如果配以进行病原体灭活处理，甚至可保存达8天血小板研究热点研究如何延长采集血小板的保存时间如何有效检测血小板的功能
4、以及血小板输注疗效的判断血小板减少，伴有严重出血者；血小板功能异常，伴有严重出血者，如血小板无力症、阿司匹林过量等；预防性血小板输注。占全部血小板输用量的80%以上.目的是预防颅内出血等严重出血合并症。 血小板输注适应症血小板输注适用于各种疾病引起的出血及血小板减少患者。输注血小板可降低肿瘤患者和血液病患者因血小板减少导致大出血的概率。但影响血小板输注效果的因素不容忽视。血小板输注也会导致不良反应, 反复多次输注可引起血小板输注无效。血小板输注无效是治疗血小板减少症输注过程中的严重并发症,甚至加重出血血小板制剂的临床应用临床血小板输注多采用预防性血小板输注方式在渥太华大学医院，67%的血小板应
5、用于血液肿瘤或骨髓移植患者，在这些患者中有78%的血小板输注为预防性输注；全院的血小板输注中预防性输注占52%在明尼苏达大学医院，74%的血小板输注为预防出血而进行的据美国1991年对医院的评估调查已表明，大于70%的医院报告预防性输注是血小板输注的主要原因在1960年代以前，因不能广泛输注血小板，白血病接受化疗的患者中常见的死亡原因为出血所至在1962年的一篇研究报告中，证实急性髓性白血病或急性淋巴细胞性白血病患者的出血与血小板计数呈相关性。虽然作者没有推断出引起出血的血小板输注阈值，但在血小板计数大于20109/L的患者中较少发生严重的出血基于该研究，对预防性血小板输注的输注阈值定为血小板
6、计数等于或小于20109/L1992年，Beutler对血小板输注阈值提出疑问，指出应采用更低的血小板输注阈值降低血小板输注阈值的主要目的是减少血小板的临床使用根据数学模型推测表明，血小板输注阈值从20109/L降低为10109/L，可减少14.5%的血小板用量 1997年，渥太华大学医院比较了两组随机严格控制的20109/L和10109/L的血小板输注阈值78位急性白血病患者，当血小板计数低于20109/L或10109/L时随机接受预防性单采血小板制剂治疗结果发现两组患者上肢出血瘀斑数目的改变未有明显差异 2002年的研究报告，159位接受造血干细胞移植的患者随机根据早晨血小板计数结果等于或
7、低于20109/L和10109/L分组进行预防性血小板输注患者的出血或出血严重程度在两组间均未有明显差异，也未见出血原因引起的患者死亡的差异 在2005年进行的临床试验中，166位异基因造血干细胞移植患者随机接受预防性血小板输注血小板输注阈值定为10109/L或30109/L结果发现患者生存率、死亡和住院时间等方面没有差异虽然血小板预防性输注在临床上广泛采用，但实际上并没有证据表明这种输注是必须的在140位接受造血干细胞移植的患者中选择106位临床病情稳定的患者，并未进行血小板预防性输注，血小板输注仅在出现相关的出血症状时才进行结果发现仅有19%的患者出现轻度或中度出血；未见严重危及生命的出血
8、。与传统的预防性输血模式相比，血小板使用量降低了近一半 血小板输注血小板计数小于5x109/L时颅内出血发生率明显增加，必须立即输注血小板。血小板计数在5-10x109/L时，可输可不输。要根据患者年龄、原发病、是否伴有感染和发热、血小板功能、凝血因子是否异常等因素决定。血小板20109/L，一般不用预防性输注血小板。急性白血病、再障的患者 20109/L，如果每有严重出血可以不输血小板50109/L无出血，但伴有血小板破坏或消耗增加的因素;血小板50109/L需作侵入性检查及一般手术的前后；手术、分娩或创伤性检查者：要使血小板保持在至少50109/L以上，大手术要在70-80109/L以上。
9、血小板100109/L需作眼部或脑部手术的前后剂量及用法 血小板输注量依病情而定1个治疗量血小板2.51011机采血小板用量0.061011 / Kg体重，浓缩血小板用量2单位/10 Kg体重。成人输10单位血小板可增高血小板 (2030)109/l23日输一次，持续时间视临床效果而定。要求ABO血型同型。22解聚后用标准输血器，以病人可以耐受的最快速度输入血小板输注相对禁忌证免疫性血小板减少：如血小板减少性紫癜脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少血栓性血小板减少性紫癜疗效观察 疗效观察：主要是临床出血是否得到改善，血小板计数只能作为参考指标a)自发性出血减轻或消失为有效；b)校正血小板增高指数
10、值(CCI)输后1h10，输后24h5为有效；c)血小板回收率输后1h60%，输后24h40%为有效。 血小板输血疗效判定血小板计数增加校正指数(CC I)的计算，计算公式如下:CCI = P I(109 /L) W ( kg) 0. 07 /N (1011 )100 F 100%式中W =患者体重。F =矫正系数, 脾正常者为0.162,脾大者为0. 23,无脾者为0. 91。血小板输血疗效判定实际血小板回收率( PPR)的计算，计算公式如下:PPR = P I(109 /L) S (m2 ) /N (1011 ) 100%式中P I =输注后Plt计数- 输注前Plt计数。N =输入血小板
11、的绝对数量。血小板疗效判定血小板输注疗效主要是通过观察病人临床出血表现是否得到改善血小板计数升高的情况来判断。用于判断血小板输注疗效的指标主要有血小板计数增加校正指数(CC I)实际血小板回收率( PPR) 。以PPR为判断指标,若输注后1小时的PPR 30%或输注后24小时的PPR 20% ,通常考虑为血小板输注无效;以CCI为判断指标,若输注后1 小时的CC I 7.5或输注后24小时的CCI 5 .0,应考虑血小板输注无效。对于治疗性血小板输注,主要以血小板输注后出血表现得到改善和输注后1小时的血小板计数升高为参考指标,由于血小板参与了止血而被消耗,使输注后24小时后的血小板计数可能升高
12、并不明显对于预防性血小板输注的疗效主要观察输注后的血小板计数高的情况,测定血小板输注后1小时和24小时的血小板计数均十分重要对于预防性血小板输注的患者,以血小板的数量就不能很好的判断输注的血小板在受者体内的止血功能如何。血小板功能分析仪( PFA)判断血小板的输注疗效不能只看血小板数量的增高,更重要是要看输注的血小板在病人体内是否能发挥止血功能,输注的量是否已达到了止血和预防出血的效果APCT能较全面的反应病人血小板数量、功能及凝血因子水平的变化。应用血小板止血效能试验能较全面评判血小板的输注疗效, Salama 等应用血小板功能分析仪( PFA)评价了血小板输注疗效,并与CC I进行了比较。
13、结果表明PFA试验与血小板输注疗效明显相关( P = 0. 0114) ,而CCI与血小板输注疗效的相关性较差( P = 0. 500) 活化血浆凝固时间（APCT）APCT与活化的部分凝血活酶时间( APTT)不同, APTT是把接触活化剂和磷脂混合物加入到乏血小板血浆中,经孵育后,由接触活化剂活化凝血因子,磷脂提供凝血催化表面,加入钙离子引起凝血的发生,血浆的凝固时间即APTTAPTT只反映凝血因子水平的变化; 而APCT是在富含血小板血浆中加入接触活化剂,加入的接触活化剂不但激活凝血因子,同时激活血小板释放磷脂丝氨酸( PF3,凝血催化表面) ,在钙离子的存在下起动凝血过程,当血小板缺乏
14、或功能不良时会引起APCT延长。影响血小板输注疗效的因素非免疫性因素l发热l严重感染l脾亢l进行性出血l放疗、化疗影响血小板输血疗效CRP 的升高反映有炎症反应、恶性肿瘤组织破坏的可能CRP 增高组输注血小板后外周血小板计数较CRP 正常组低,即输注血小板效果较CRP 正常组差 其机制可能是CRP 与血小板表面的膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,加速血小板的消耗CRP影响血小板输血疗效的预防对CRP 增高的患者在输血小板前静脉注射地塞米松10 mg 可明显提高外周血小板计数,临床止血效果明显。糖皮质激素除了能提高纤维蛋白原浓度、缩短凝血时间其抗炎、抗免疫等作用,降低毛细血管的通透性,阻止
15、补体参与炎症反应,阻止CRP与血小板表面的膜糖蛋白或脂质结合使血小板活化或被吞噬,减少血小板的消耗。免疫性因素l白细胞同种抗体l血小板同种抗体lABO血型不相容血小板表面的抗原与其它细胞共有：HLA-I、ABO、Lweis、I和P（后三个未见与血小板输血无效有关）缺失RH、Duffy、Kell、Kidd抗原血小板特异性抗原HPA血小板表面的抗原A、B、C未见DP、DR、DQHPA1-8血型系统欧美白种人多数由HPA1抗体引起日本报道血小板输注无效多数是HPA2b临床上有意义的抗体多数是HLA-I抗体（92%）和HPA抗体（8%）报道不同但是以HLA为主产生同种免疫的机制由于同种异体供受免疫遗传
16、背景不同带有HLA-I抗原的供者，其中的抗原呈递细胞浆抗原呈递给受者的Th细胞，引起免疫应答表现为血小板输注无效和非溶血性输血反应血小板输血无效的预防白细胞过滤抗体筛查交叉配合试验特配血小板预防：去除血小板中的白细胞去除血小板中的白细胞，使之降至5*106使用白细胞滤器去除血小板中的白细胞使用去白的血小板管道辐照血小板使用r射线照射血小板，破坏免疫活性淋巴细胞，但是不能够去除固有的HLA抗原，不能解决同种免疫，可以减少因白细胞引起的反应输注HLA配合的血小板建立一定数量的血小板供者库鉴定受血者的HLA分型需要反复输血的患者进行HLA配合性输注血小板的交叉配合实验选择献血者血小板在DIC患者中的
17、应用DIC 是一种复杂的病理生理过程和严重的获得性出血综合征。在积极去除诱发DIC 的病因的基础上。应用血制品进行补充疗法控制出血,对存在高凝状态者,在补充治疗的同时适量应用肝素和其他抗凝药物,为去除病因争取到宝贵的时间。本组20 例均处于低凝期,经用血制品替代治疗,DIC患者临床表现凝血系统激活血管内纤维蛋白沉着继发性纤溶或者纤溶受阻表现：出血、器官障碍、微血管栓塞目前的治疗原则生命体征支持消除原发病抗凝治疗补充凝血因子DIC患者血液成分的选择HB20%-30%血容量有组织缺血症状无论DIC是否控制，均输注红细胞提高血液携氧能力DIC血小板输注血小板5109/L时输注足够的血小板，承认每次10单位国外推荐DIC伴发出血时，输注血小板和血浆DIC患者输注血小板是要同时应用肝素，如果血小板计数达到预期效果可以不增加血小板用量未达到预期效果或者输注后迅速减少需要加大肝素用量DIC患者FFP的输注含有的凝血因子和抗凝血酶III,是补充多种凝血因子的首选DIC造成凝血因子减少（纤维蛋白元0.8g/L）时，使用新鲜冰冻血浆剂量：首选10-15ml/kg，维持剂量5-10ml/L谢 谢！ 刚才的发言，如刚才的发言，如有不当之处请多指有不当之处请多指正。谢谢大家！正。谢谢大家！51
