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1、糖尿病性酮症酸中毒护理 （Diabetic Keto acidosis，DKA）,内一科姜柳,教学目标,【掌握】,2,3,【熟悉】低血糖、高血糖的处 理和胰岛素笔的使用,【了解】胰岛素使用注意事项,糖尿病酮症酸中毒的护理,一、诊断,起病特点 病因 发病机理 临床表现 实验室检查 主要诊断依据,1、起病特点,起病急，病情重、变化快 多发于I型糖尿病 2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,2、病因,感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗不当: 胰岛素使用中断或不适当减量 饮食不当 其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及
2、作用不足 1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖 2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积 酮体升高 3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，PH下降,4、临床表现,早期： 原有的DM症状加重 病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛 进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷 严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）,请特别关注：DKA时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿机制 糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足 酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用
3、脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能 DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足,5、实验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少 血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l； 血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/l以上 血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒）7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相关实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350m
4、osm/l，可同时伴有高渗性失水 血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性 血清淀粉酶升高血白细胞升高,11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP） 甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP,6、主要诊断依据,二、DKA的治疗,（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。 要求：快速建立23条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。,另一条给予补液：,1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周
5、围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。 2、低血压或休克者：可输胶体溶液 3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管； 记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。,（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加
6、入NS速度： 5u/h滴注目标：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4 ：1目标： 血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA,三阶段疗法（三）,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗 条件 1）当病人血糖稳定2）正常规律进食3）酮体消
7、失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH2)胰岛素泵(皮下),纠正酸中毒： 补碱慎重！ 1）轻中度DKA：无需补碱 2）当PH7.1；或HCO3-5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l （使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5： 500ml/24h或3040ml/h， 稀释液：以等渗盐水为宜 浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量： 每日不宜超过23mmol/kg体重 速度：点滴速度不宜过快一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌静推，不得渗出血管外
8、 使用微量注射泵： 经中心静脉输注速度：515 ml/h(6.6520 mmol/h)如病情需要，可达2040mmol/h，最好有心电监护。,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员：敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（Q2h记录） 3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重 4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。0.5h/次 2h/次 5) 观察二氧化碳结合力的变化 6) 观察神志、意识等中枢神经功能,有条件者应予心电监护
9、血钾异常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出现心衰等及时监测并纠正,重症病人护理,置单人房间内，保持病室安静； 空气新鲜，必要时给氧； 定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染 注意保持呼吸道通畅：痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎） 基础护理严格无菌操作； 备齐急救药品和设备等便于及时抢救,皮肤护理，预防褥疮,勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。 建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚
10、至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。,口腔护理,由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等 口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成药,导尿及会阴护理,留置导尿：重症感染卧床神志改变 会阴擦洗 膀胱冲洗 积极防治感染，控制加重因素,尿失禁，易污湿床单,胰岛素护理治疗,准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效
11、果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖低血糖处理流程,对停输液的病人，睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体 注射胰岛素时：观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低经常更换注射部位：防止皮下组织变性萎缩至坏死胰岛素的吸收,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,14 mm 90分钟 70%,23 mm 60分钟 100%,15 mm 75分钟 8
12、5%,手臂 9 mm75 分钟 85%,腹部 14 mm60分钟100%,大腿 7 mm90分钟70%,胰岛素注射部位的轮换,同一注射部位内的区域轮换 每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点,胰岛素注射的方法,.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生 .用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射 .捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针,5mm,8mm,12mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,ii,胰岛素使
13、用注意事项,波动性屈光不正,原因：渗透压改变引起 血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天到数月。 经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。,饮食治疗,基本原则： 遵循糖尿病的饮食治疗原则据患者标准体重及劳动强度计算每天所需的总热量，按比例3餐或4餐分配制定食谱。,由
14、于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘；肥胖和有高血压的患者：摄入食盐应控制在3g/日胰岛素注射后，适当时间内进食。 详细观察并记录用药后的反应。,做好患者教育和指导,内容： 本病的常见诱因 合理的饮食控制 正确的尿糖测定 胰岛素注射的方法 降糖药的服用 皮肤清洁和预防感染的措施目的： 减少患者自我管理和护理的难度； 患者及家属积极参与和协助护理； 鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪,中医辨证施护,心理 饮食 生活起居 舌脉象的观察等,制作病人随身携带 糖尿病保健卡,注明诊断，家庭住址，家属联系电话等以防万一发生意外昏迷便于抢救。 高血糖处理流程糖尿病酮症酸中毒处理护理流程,
