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1、,中国早期胃癌筛查及内镜 诊治共识意见,南京医科大学第一附属医院消化科 施瑞华,共识意见,国 际,美国国家综合癌症网络（NSSA）指南 欧洲肿瘤内科学会( ESMO)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南 日本胃癌学会指南,国 内,国 际,国 际,胃癌诊疗规范（2011年） 胃癌规范化诊疗指南（试行）,目前国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见,本共识意见所称的胃癌包括食管胃交界部癌(贲门癌)早期胃癌：癌组织仅局限于胃粘膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。微小胃癌：病灶最大径 5mm，小胃癌：病灶最大径5-10mm胃癌前状态：癌前疾病和癌前病变 癌
2、前疾病：临床概念，与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病(肥厚性胃炎)、恶性贫血等 癌前病变：病理学概念，已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生=上皮内瘤变,定义与术语,上皮内瘤变：低级别上皮内瘤变=轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变=重度异型增生和原位癌整块切除：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本水平/垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片。阳性本侧切缘有肿瘤细胞浸润称为水平切缘，基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性完全切除：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性,定义与术语,局部复发：术后6
3、个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶治愈性切除：达到完全切除且无淋巴结转移风险残留：术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶同时性复发：内镜治疗胃癌后12个月内发现新的病灶，即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶异时性复发：治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同,定义与术语,2008年世界癌症 胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位 2009年中国肿瘤登记年报 发病率为36. 21/10万，死亡率为25. 88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第3位,流行病学,世界：东亚、
4、南美、东欧为胃癌高发区 我国：西北地区和东南沿海集中 近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门胃底部癌并未下降,早期胃癌诊断率,流行病学,VS,2005年：15% 1990：10 % 1975： 5%,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1%,我国胃癌早期诊断率低于日本和韩国，应当加强早期诊断、治疗,危险因素,人口学,生活饮食,遗传因素,保护因素,早期胃癌诊断率,其他因素,年龄：40岁 性别：男性,高盐饮食、腌熏煎烤炸食品、不良饮食习惯、吸烟、饮酒,H.pylor
5、i感染 I类致癌因子 根除H. pylori能否降低胃癌死亡率，减少CAG，能否内镜下切除早期胃癌后预防异时癌发生，均待研究,家族聚集倾向 遗传性胃癌 散发型胃癌,地质、饮用水等环境因素 精神心理社会因素 人群对胃癌防治知识的认知度,早期胃癌诊断率,遗传因素,感染因素,水果和蔬菜、维生素C、类胡萝卜素、维生素E及微量元素硒、食物冷藏技术,报警症状,报警症状包括消化道出血、呕吐、消瘦、下腹部不适、上腹部肿块等 大量研究表明报警症状作用有限 在我国，有无报警症状并不能作为是否行内镜检查的决策指标，考虑到在有报警症状的人群中单独使用H.pylori“检测和治疗”策略漏检肿瘤的风险大，故不推荐使用 结
6、合我国内镜检查费用相对较低、普及率高、胃癌发病率高的现状，对有消化道症状的患者建议行胃镜检查排除胃癌等上消化道肿瘤,病理学,组织学类型（WHO分型） 乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌、未分化癌以及少见类型或特殊类型癌，其中管状腺癌可进一步分成高分化、中分化、低分化腺癌,浸润深度分类 1. 黏膜内癌（M-carcinoma） M1：上皮内癌和（或）黏膜内癌仅浸润固有膜表层 M2：癌组织浸润固有膜中层 M3：癌组织浸润固有膜深层或黏膜肌层 2. 粘膜下癌（SM carcinoma） SM1：癌组织浸润黏膜下层上1/3 SM2：癌组织浸润黏膜下层中1/3 SM
7、3 ：癌组织浸润黏膜下层下1/3,筛查筛查人群,根据我国国情和胃癌流行病学，以下符合第1项和2-6项中任一项均应列为胃癌高危人群 年龄40岁以上，男女不限 胃癌高发地区人群 H.pylori感染者 既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血、等胃癌前疾病 胃癌患者一级亲属 存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）,筛查筛查方法,血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG） 萎缩性胃炎：PG70g/L且PG/PG3.0 胃癌（国内）：PG70g/L且PG/PG 7.0促胃液素-17（gastrin-17） 反映胃窦部黏膜萎缩情况 gastrin-17
8、 水平取决于胃内酸度及胃窦部G细胞数量 与血清PG检测结合， gastrin-17 浓度检测可用于诊断胃窦（ gastrin-17 ）或仅局限于胃体（ gastrin-17 ）的萎缩性胃炎,筛查筛查方法,上消化道钡餐 胃腔直径减小、狭窄、变形、僵硬、龛影、充盈缺损、黏膜褶皱变化等,早期胃癌 筛查流程,胃癌高危人群,血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查，Hp检测,直接胃镜检查,Hp（-） 萎缩（-）,Hp（+） 萎缩（-）,Hp（+） 萎缩（+）,Hp（-） 萎缩（+）,根除Hp治疗,每3年重复血清胃蛋白酶原、促胃液素-17检查及Hp检测,每3年内镜检查,每2年内镜精查,每年内镜精查,内镜检查检查
9、前准备,检查前患者应禁食6h，禁水2h，有梗阻或者不全梗阻症状的患者应延长禁食、水的时间，必要时应洗胃 检查前向患者做好解释工作，消除患者恐惧感，嘱其平静呼吸、不要吞咽口水，避免不必要的恶心反应 检查前10min给予患者黏液祛除剂及祛泡剂口服，以清除胃内黏液与气泡 检查前5min给予1%盐酸达克宁胶浆或1%利多卡因胶浆5-10ml含服，或咽部喷雾麻醉。有条件的医疗单位可在麻醉医师配合下使用静脉镇静或麻醉,内镜检查检查过程,患者左侧卧位，头部略向前倾，双腿屈曲 经口插镜，在内镜直视下从食管上端开始循腔进镜，依次观察食管、贲门、胃体、胃窦、幽门、十二指肠球部及十二指肠降部。退镜时依次从十二指肠、胃
10、窦、胃角、胃体、胃底贲门、食管退出 保证内镜留图数量和质量：为保证完全观察整个胃腔，国内专家较为推荐的是40张。其中22张方法为直视下，胃窦、胃体下部和胃体中上部，分别按前壁、后壁、大弯、小弯各留一张图；在翻转视角下，胃底贲门部留图4张，胃体中上部和胃角各留图3张。如果发现病灶，另额外留图,目前诊断食管癌、胃癌的最常用手段,内镜检查普通白光内镜,早期胃癌,早期胃癌,主要染色剂：靛胭脂、亚甲蓝（美兰）、醋酸、肾上腺素，必要时混合使用,内镜检查化学染色内镜,胃角：靛胭脂染色,胃窦：亚甲蓝染色,内镜检查电子染色内镜,FICE,NBI,内镜检查放大内镜,胃早癌 （放大结合NBI）,正常胃,异常1,异常
11、2,异常3胃,与电子染色内镜相结合，黏膜特征显示更为清楚，具有较高的鉴别诊断价值,A.普通胃镜 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理：早期粘膜腺癌,内镜检查激光共聚焦显微内镜,分辨率明显提高，发现活体细胞结构清晰可见，对组织结构的成像已接近组织病理学水平，为病理取材部位提供依据,内镜精查激光共聚焦显微内镜,慢性萎缩性胃炎,蓝箭头：小凹数量减少，管腔显著扩张 红箭头：粘膜层表面血管可见,肠上皮化生,蓝箭头：中心的间质外观呈绒毛 白箭头：黑色杯状细胞 红箭头：上皮细胞,正常胃黏膜,内镜检查荧光内镜,正常食管,Barretts食管,内检精查,普通胃镜,靛胭脂染色,NBI,色素放大内镜,1.5%
12、醋酸染色,病例1,病例2,病例3,病例4,病例5,早期胃癌的内镜下分型依照2002年巴黎分型标准及2005年巴黎分型标准更新,内镜检查内镜下分型,2002年巴黎分型标准,如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活组织检查 如发现可疑病灶，应取活组织检查，取活组织块数视病灶大小而定。按照以下标准进行：病变最大径1 cm，取标本数2块；2 cm，取标本数3块；3 cm，取标本数4块。标本应足够大，深度应达粘膜肌层,内镜检查组织病理学,早期胃癌内镜检查及随访流程,严格内镜检查前准备,多处检查,取活组织检查,取活组织检查和随访,根除Hp治疗,每3年精查,每年精查,每12个月精查,内镜
13、下未发现局灶病变,内镜下发现局灶病变,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,胃癌,内镜切除,内镜切除或外科手术,内镜随访,普通内镜检查、染色或放大内镜等检查技术,注：虚线表示可能性,萎缩或肠上皮化生,低级别上皮内瘤变,高级别上皮内瘤变,术前评估 病灶浸润深度、范围及转移,本共识推荐EUS和CT作为评估早期胃癌是否存在淋巴结转移的方法,术前评估 病理分型标准及临床处理原则,a. depend on the lesion size, depth of invasion, age, concomitant disease, etc.,胃肠上皮维也纳分型和临床处理,治疗治疗原则,内镜下切除 vs外科切除
14、：创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率90%,国际及本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方法,已有淋巴结转移或尚未发现淋巴结转移但风险较高的SM2、SM3， 以及有远处转移的病变仍首选外科手术,治疗内镜下治疗,治疗内镜下治疗,（1）病灶最大经2cm，无溃疡的分化型黏膜内癌 （2）病灶直径 3cm，有溃疡的分化型黏膜内癌 （3）病灶最大经 2cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌； （4）病灶直径 3cm，无溃疡的分化型黏膜下癌,绝对适应症：,国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证,（1）病灶最大径2cm，不合并溃疡 （2）胃黏膜高级别上皮内瘤变,相对适应症：,除以上条件外
15、的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术可视为ESD相对适应证,治疗内镜下治疗,国内较为公认的早期胃癌内镜切除禁忌症,明确有淋巴结转移的早期胃癌 癌症侵犯固有肌层 凝血功能障碍 ESD相对禁忌症：抬举征阴性；但随着ESD技术熟练，即使抬举征阴性也可安全的进行ESD手术,治疗EMR,透明帽法 （EMR with a cap, EMRC） 套扎器法 （EMR with ligation, EMRL）,非吸引法,黏膜下注射-切除法 黏膜下注射-抬举-切除法 黏膜下注射-预切-切除法,吸引法,治疗EMR,EMRC 的基本手法,治疗EMR,贲门部息肉,胃窦萎缩性胃炎伴中重度不典型增生,病
16、灶分次切除PEMR,治疗ESD,治疗ESD,治疗内镜下治疗,术前准备 常规行超声内镜或CT排除壁外肿大淋巴结 评估患者全身状况，排除麻醉和内镜治疗禁忌症 和患者 及家属详细交代风险，签署同意书完善 所有患者心电监护，术前15min给予地西泮和6542 术前凝血功能检查，异常者纠正后治疗，服用抗凝药物者，根据原发病，酌情停用5-7天，必要时请相关学科协助处理,治疗围手术期准备,术后处理 术后第1天禁食，观察生命特征，实验室检查和胸部、腹部X线检查，如无异常，第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜有争议 术后标本处理： 固定：整块切除标本展平，黏膜面朝上用大针头固定，观察标本大小、颜色、形状、硬度等，区分近侧断段和远侧断段，4%甲醛固定； 制片染色：组织以2mm为间隔连续平行切片，脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度4-6m； 病理报告：肿瘤大体形态、部位、组织学类型、分化程度、浸润深度及切缘、淋巴结和血管浸润，以确定内镜下切成是否达到完全切除,
