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1、阴道镜的基础知识、操作、病例分析,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,形态学基础 阴道镜检查的适应证 检查优缺点 阴道镜检查步骤及所需器械 醋酸试验和碘试验原理及意义 阴道镜检查时间 阴道镜检查禁忌证 阴道镜检查注意事项,卫生部妇女宫颈癌检查项目,主要内容,9 阴道镜诊断标准 10 正常宫颈阴道镜所见 宫颈病变异常阴道镜所见 阴道镜直视下宫颈活检指征 宫颈管刮术指征 阴道镜检查图文报告要求 阴道镜所见术语（筛查版）,阴道镜概况,阴道镜是妇科内窥镜的一种，于1925年由Hans Hinselman发明。阴道镜检查是在冷光源照明，放大（440倍），涂醋酸后直接观察宫颈等部位上皮和血管的变化，评价有
2、无病变和病变程度，在可疑部位定点活检，进行病理学检查，有效提高阳性检出率，指导临床阴道镜检查是一种临床诊断性检查方法，是宫颈癌筛查和宫颈病变的诊断中缺一不可的重要技术。,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,阴道镜种类,光学阴道镜电子阴道镜光电一体式阴道镜,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,光学阴道镜,通过显微成像技术，对病变进行观察，镜下观察图像清晰，立体感强，层次分明，便于细微病变部位的精细观察 缺点是不能准确记录病变图像，检查医师凭印象自行绘制阴道镜检查图像，主观因素影响较大,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,电子阴道镜,电子阴道镜采用数码电子成像技术，即时采集图像并储存，便于教学、会诊和动
3、态光差 缺点：立体感较差，视野较局限,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,利用光学显微成像，同时转变为数字信号传输到计算机图象处理工作站，将病变组织图象显示于屏幕，双重观察，分辨率高于单纯电子阴道镜。,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,光电一体阴道镜,光电一体阴道镜,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,鳞柱交界,原始鳞状上皮：宫颈外口远端，光滑淡粉色； 原始柱状上皮：宫颈管内或外，单层高柱状，分泌粘液 原始鳞柱交界（OSCJ）：转化区最远端 新鳞柱交界（NSCJ）：转化区最近端,一. 形态学基础（1）,鳞状上皮,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,柱状上皮,卫生部“农村妇女
4、宫颈癌检查”项目,SCJ,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,一、形态学基础（2）,鳞状上皮化生（SM）化生：新形成的鳞状上皮（SE）取代异位至外宫颈的柱状上皮（CE)异常CE被酸性环境破坏CE下方的储备细胞暴露储备细胞增生、化生化生的SE（未成熟 成熟）,化生上皮,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,一、形态学基础（3）,转化区（TZ）转化区：柱状上皮被或正在被新化生的鳞状上皮取代的区域。外缘：原始SE内缘：新SCJ （即新、原始SCJ间的区域）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区TZ图解,柱状上皮,新鳞柱交界,转化区,鳞状上皮,原始鳞柱交界,宫颈管,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状
5、上皮,新鳞柱交界,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,正常转化区,不同年龄转化区的位置,转化区的意义,几乎所有的CIN和癌都发生在TZ内是阴道镜检查中最重要的靶区,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,转化区类型（复习）,1型转化区：SCJ和TZ完全位于宫颈口外，均可见2型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界 3型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见,Source: International terminology of colposcopy: an updated report from the international federation for cervi
6、cal pathology and colposcopy(Walder P. ET AL. Obstet gynecol 2003;101:175),卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区,全部位于宫颈口外 完全可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交界 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,1型转化区,卫生部妇女宫颈癌检查项目,2型转化区,部分位于宫颈口外 借助工具完全可见,宫颈管,宫颈外口,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,2型转化区,2型转化区,卫生部妇女宫颈癌检查项目,3型转化区,位于宫颈口内 完全不可见,蓝色区域为宫颈转化区上皮所在位
7、置 近端为新鳞柱交接 远端为原始鳞柱交接,宫颈管,宫颈外口,3型转化区,3型转化区,CIN的组织学模式图,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查满意,满意/不满意阴道镜检查：转化区是否能完全窥见即看到完整鳞柱交界1型转化区、2型转化区为阴道镜检查满意 3型转化区为阴道镜检查不满意,阴道镜检查满意,卫生部妇女宫颈癌检查项目,1型转化区，检查满意,醋酸后,阴道镜检查不满意,阴道镜检查不满意,3型转化区，检查不满意,16倍,醋酸前,醋酸前,醋酸后,阴道镜检查不满意,严重感染、萎缩、创伤 （Severe inflammation, severe atrophy,trauma）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,
8、二、阴道镜检查适应症,宫颈细胞学异常 肉眼醋酸染色检查及复方碘染色检查（VIA/VILI）结果异常 临床可疑宫颈病变、宫颈癌 HPV感染 外阴、阴道可疑病变,卫生部妇女宫颈癌检查项目,宫颈细胞学异常（TBS诊断标准和巴氏分级）,TBS:不典型鳞状上皮细胞 意义不明（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞 不除外高度鳞状上皮内病变 (ASC-H)低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞 (AGC)腺原位癌 (AIS)腺癌 巴氏分级：巴氏B级,阴道镜检查与宫颈细胞学,细胞学诊断与病理学诊断：二者不完全吻合 细胞学诊断：提示宫颈高度病变的几率多大 宫
9、颈涂片异常：不能确定病灶的确切部位 阴道镜：为活检定位，提高活检的准确性,卫生部妇女宫颈癌检查项目,三.阴道镜检查局限性,不能观察宫颈管内病变， 有一定假阴性 对阴道镜图像的解释有一定的主观性 需要一定的培训,卫生部妇女宫颈癌检查项目,四、阴道镜检查步骤及所需器械,所需器械 各种报告表，病历、登记表 妇科检查床 阴道镜 器械盘 生理盐水 5醋酸 复方碘溶液 棉签、大棉球 阴道窥具、 检查手套 活检钳,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,卫生部“农村妇女宫颈癌检查”项目,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,轻置窥器,充分暴露宫颈 盐水棉球轻拭去黏液和分泌物 肉眼观察宫颈形态、大小、色泽、糜烂
10、、白斑赘生物等 5%醋酸棉球浸湿于宫颈表面1分钟，观察3-5分钟识别新鳞柱交界、转化区、确定有无病变、病变部位、范围、程度,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,调节放大倍数（常用6-15倍），全面观察整个宫颈及阴道穹隆部上皮、血管 绿色滤光镜仔细观察血管 碘试验（不强调常规应用）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,阴道镜检查步骤,活检：可疑区、异常部位多点活检 ECC： 必要时 记录阴道镜所见 阴道镜初步诊断,阴道镜检查步骤,建议使用三种化学试剂。1、生理盐水2、5%醋酸溶液3、复方碘溶液。按照先后顺序进行阴道镜检查,1）生理盐水的使用,目的： 清洁作用，检查宫颈/阴道有无粘膜白斑或异型血管方法
11、： 用蘸取生理盐水的大棉球轻轻擦净宫颈/阴道表面的分泌物，然后用干棉球将水分吸走。,2）5%醋酸溶液的使用,目的：显现宫颈转化区与病变部位。方法：用蘸取5%溶液的大棉球湿敷宫颈1分钟，然后用干棉球将多余的液体吸走。等待醋酸的时间要达1分钟，醋酸使用太少或等待时间不够可使有意义的病变逃过检查，施加醋酸后，应避免旋转式的擦拭动作导致出血,3）复方碘溶液的使用,目的：识别复方碘染色阳性与阴性的上皮。方法:用站起复方碘溶液的棉棒或小棉球轻轻地触压式地、依次抹在宫颈/阴道的观察区域。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,五、醋酸试验和碘试验原理及意义,醋酸试验 目的：涂醋酸后宫颈上皮呈不同程度的白色（也称醋白上皮
12、） 原理：细胞脱水，上皮肿胀，细胞核蛋白和角蛋白凝固、沉淀 阻止光线透过上皮层，使上皮下血管模糊不清 不易看到血管，上皮呈白色（醋白反应为可逆性反应）,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,醋白上皮,并非所有的醋酸白色上皮都是癌前期病变！,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,CIN、早期癌 未成熟鳞状上皮化生 先天性转化区 炎症导致的鳞状上皮愈合与再生 白斑（角化过度） 湿疣,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,高级别CIN及临床前期浸润癌：醋白上皮致密、厚、不透明，边界明显，消失慢 未成熟鳞状上皮化生和再生上皮：醋白上皮较苍白、薄、半透明、斑片状，无明显边界、消失快 1-2分钟内 炎症和修复：
13、醋白上皮广泛分布，不仅限在转化区。,醋白上皮,对阴道穹窿也要同时做阴道镜下的细致观察，以识别有无宫颈同级别的癌前期病变（VAIN），高级别的VAIN的特征是：厚厚的醋酸上皮与复方碘染色阴性。 如有必要，外阴/肛周的皮肤也应在醋酸作用进行观察，界限清晰的醋酸白色上皮环绕苔藓化的，扁平隆起的色素性斑块，是高级别外阴上皮内瘤变（VIN）的形态学特征。,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,目的：识别碘染色阳性与阴性的上皮 原理：正常/成熟分化的鳞状上皮的中、表层细胞浆内富含糖元复方碘溶液：棕褐色或黑色 糖原缺乏是鳞状上皮分化异常的特征 方法：用蘸取复方碘溶液的棉棒轻触压涂抹宫颈/阴道观察区域 配置：10
14、g碘化钾+100ml蒸馏水+5g碘,卫生部妇女宫颈癌检查项目,碘试验,碘染着色：正常/成熟分化的鳞状上皮 碘染不着色：,正常异常,柱状上皮 未成熟化生上皮 炎症 先天性转化区 绝经后/或雌激素缺乏,宫颈癌：表面不平可造成碘液的残留 高度病变：灰暗/肮脏的芥茉黄色 低度病变：明亮桔黄色，或呈龟背样、斑点状,卫生部妇女宫颈癌检查项目,六、阴道镜检查时间,时间：宜月经干净后3-4天 必要时，月经周期任何时间,卫生部妇女宫颈癌检查项目,七、阴道镜检查禁忌证,无绝对禁忌证 相对禁忌证：急性下生殖道感染阴道大量出血月经期,卫生部妇女宫颈癌检查项目,八、阴道镜检查注意事项,阴道镜检查前：了解细胞学结果 至少
15、48小时内不宜：阴道冲洗、细胞学刮片、妇检、阴道用药、性生活 全面观察宫颈、颈管下段、阴道、外阴 用醋酸后观察宫颈上皮、血管：至少3-5分钟必要时3分钟后重复醋酸 细胞学持续可疑/阳性、阴道镜检无异常/鳞柱交界未见/整个转化区未见：常规ECC，必要时锥切,卫生部妇女宫颈癌检查项目,九、阴道镜检查诊断标准,诊断依据 病变分布区域CIN、早期癌：转化区 颜色、浑浊度 表面构型：病变轮廓、边界 血管结构：血管形态、间距等异常血管：点状、镶嵌、异型血管,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十、正常宫颈阴道镜所见,原始鳞状上皮光滑、平坦、粉红色，对醋酸无明显反应无血管/细小毛细血管碘试验：棕褐色 黑色 柱状上皮涂
16、酸后 葡萄状碘试验：不着色 正常转化区,正常阴道镜所见,自然状态,醋酸前,醋酸后1分钟,醋酸后3分钟,1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区,碘染结果阴性,自然状态,生理盐水,醋酸后1分钟14倍,醋酸后2分钟6倍,1型转化区，满意检查，正常宫颈转化区,醋酸后3分钟8倍,碘染结果阴性,3型转化区自然状态,生理盐水后,醋酸后，粘液仍不易清除,3型转化区，不满意检查，大致正常宫颈转化区,宫颈炎症醋酸后,宫颈炎症碘染后,卫生部妇女宫颈癌检查项目,十一、宫颈病变异常阴道镜所见,醋白上皮：持续时间越长，病变越严重 碘不着色 ：CIN，浸润癌 异常血管点状血管 ：毛细血管点状图像。细点状：LSIL，不成熟化生等 镶嵌 ：新生血管构成的图像，细小镶嵌：LSIL，不成熟化生等粗大、不规则镶嵌：HSIL 异型血管 ：形态极不规则，宫颈浸润癌,卫生部妇女宫颈癌检查项目,醋白上皮,卫生部妇女宫颈癌检查项目,
