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1、心血管系统常见病的药物治疗,掌握心血管系统常见病的治疗原则和选药原则 熟悉相关疾病的分类和临床表现 了解它们的病因和发病机制,1,第一节 高血压病,新华网华盛顿2004年8月24日电：美国人口普查局23日公布的一项统计结果显示，美国每3个成年人中就有1人患高血压。 香港：2003-2004年一项调查，香港约每3名男性有一名患高血压，每4名女性有一名是高血压。 大陆：1979年普查高血压发病率为3-9%(欧美多数国家1020)。1982年人口普查，我国高血压患者约5000万人，有明显北高南低的地区差别；第6次人口普查(2010)，27%高血压 高血压患者早期未必自行察觉，但若不及早诊治，可致心脏
2、病、中风和肾衰竭等。,2,高血压病是以体循环血压升高为原发性重要临床表现的常见病 高血压：收缩压(SBP) 140mmHg舒张压(DBP)90mmHg1mmHg = 0.133kPa , 1 kPa = 7.6 mmHg 原发性高血压: 绝大多数(95%)，病因不明 继发性高血压: 约5，血压升高是某些疾病的一种表现,高血压的基本知识,3,血压随年龄变化及儿童高血压,3-5y：血压多次超过116/76mmHg 6-9y：血压超过122/78mmHg 10-12y：血压超过126/82 mmHg 13-15y：血压超过136/86 mmHg 不论男女，血压都会随增龄而升高。如新生儿SBP仅为40
3、左右，满月时可达80，12y约为100，17y已可达120，至60y SBP平均约为140mmHg。 血压标准随增龄而增大，60y后每10y提高5。80y： 140-155/90-95mmHg是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。,4,病例讨论1-1,患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE: BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史 讨论： (1)请作出临床诊断(病名，分级，临床类型，危险程度) (2)其病因是什么？ (3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物,5,一、临床表现,体检测得高血压 头痛
4、、头晕、眼花、耳鸣、失眠、乏力 早期可无症状，症状与血压水平不一致 可有主动脉瓣第二音高亢和左心室肥厚 眼底血管改变是高血压病变程度指征 1级：视网膜动脉变细 2级：视网膜动脉狭窄、交叉压迫 3级：眼底出血、絮状渗出 4级：伴有视神经乳头水肿,6,表1 血压水平的定义和分类,收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 901级高血压 140159 90992级高血压 160179 1001093级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140 130，出现临床期表现，眼底变化34级，可出现脑卒中、急性肾衰、心衰 高血压危象：短期内
5、血压升至260/120以上，症状明显，为交感功能亢进所致 高血压脑病：血压突然升高引起脑水肿，出现严重头痛、呕吐、神志改变、抽搐、昏迷,8,危险分层,危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、老年、心血管病家族史 低度危险：轻度高血压，不伴危险因素 中度危险：轻、中度高血压，伴02个危险因素，改善生活方式并给予药物治疗 高度危险：轻、中度高血压，伴3个以上危险因素，必须药物治疗 极高度危险：重度高血压，或伴靶器官损害，必须尽快强化治疗,9,2018/8/30,10,高血压的昼夜节律,正常人由于血管的舒缩规律，血压在昼夜之间有着显著的周期变化,10,2018/8/30,11,勺型高血压,约80%的患者具有
6、晨峰现象，一般从晨起收缩压迅速升高2050 mmHg，舒张压升高1015 mmHg，在910时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷(次日晨23时最低)，即“一峰一谷”，血压由日间峰值降低10%20%，称为勺型高血压 或有些患者血压在上、下午1416时各出现次高峰，即“双峰一谷”,11,2018/8/30,12,非勺型高血压,少部分患者(约10%)由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全，血压于夜间降低小于10%，甚至高于日间血压20%，血压曲线呈非勺型曲线，称为非勺型高血压,12,2018/8/30,13,老年高血压特点,老年高血压者，“两峰一谷”的波动节律更为显著，有明显的低谷与高峰
7、 清晨血压过高(晨峰)、纤溶酶活性降低、血小板激活和聚集率增加，易致心梗、心肌缺血、心脏猝死、出血性脑卒中等心血管事件的发生 夜间血压过低(在日间的峰值基线上降低大于20%)和血液对组织灌注不足，则会出现由脑供血不全而诱发缺血性脑卒中 所以，出血性脑卒中多发生于白日，而缺血性卒中多发生于夜间,13,二、病因,原发性高血压病因不明，可能与下列因素有关遗传因素，约95高血压病患者有家族史，已发现高血压病患者家族成员常伴有血管紧张素基因的变异钠盐摄取过多吸烟精神因素：紧张、焦虑、恐惧、抑郁等年龄因素，随年龄增长高血压发病率升高,14,继发性高血压常见原因,肾脏疾病：肾动脉、肾实质病变、肿瘤 内分泌疾
8、病：皮质激素、醛固酮 神经系统疾病：脑肿瘤、颅内压 药源性：长期应用皮质激素、甲状腺素 其他：某些- 羟化酶缺陷、高钙血症、扩血管活性物质缺乏,15,三、发病机制,高血压病是多因素综合作用的结果，病机复杂，神经中枢功能失调，内分泌、肾、体液调节紊乱，多基因遗传缺陷均可参与发病 年龄：正常血压随年龄升高，判断标准不同(0 20岁, 收缩压80 120mmHg) 遗传和环境：父母遗传，农村城市(但发现和控制反过来)，环境影响遗传易感性 膳食：高钠、低钾、低钙、高脂、酒精 体重指数（BMI）= 体重/身高2 24,16,四、高血压的治疗原则,（一）一般治疗原则 限制钠盐摄入：食盐量 50%) 二、长
9、期用药、持之以恒 三、联合用药、阶梯治疗（由少到多） 四、根据病情、药物特点及合并症选药 五、剂量个体化：根据“最好疗效最少不良反应”的原则，选择最佳剂量,19,选药原则,强调个体化原则，根据以下5个条件考虑 年龄、种族：一般-B对年轻患者适宜，利尿剂对老年患者疗效较好 注意维持心、脑、肾的血流灌注 注意患者有无冠心病因素 有无其他内科疾患 注意降压药应对患者的智力、体力、精神状况、情绪与性生活无明显影响,20,高血压的用药原则,坚持长期用药 从利尿剂或-B开始 从小剂量开始，逐渐加大剂量 如对药物耐受较差，及时更换药物 单药不理想，按阶梯原则逐步增添其他药物 尽量用日服一次的长效、缓释制剂
10、根据不同并发症者选用合适的治疗药物,21,高血压并发其他病症时的选药,22,2018/8/30,23,补充：老年人如何选用降压药？,(1)早发现、早治疗 首先非药物治疗，继而药物控制 降压药初始用量宜小 (2)并用两种或两种以上药品 利尿剂对单纯收缩期高血压疗效显著，可降低心、脑血管病的死亡率 ACEI和CCB，不仅降压，且可对抗动脉壁肌层增厚和内皮增生，有助修复心、脑、肾损害,23,2018/8/30,24,(3)并发症选药 SBP较高或伴浮肿者，应选噻嗪类或吲达帕胺 DBP较高或心率偏快者，应选-B SBP和DBP均较高或脉压较大者，应选CCB 伴心肌肥厚、心衰、高血压肾病者应选ACEI
11、伴糖尿病、高脂血症，应选-B，此类药不会引起血脂增高，且控制老年性前列腺肥大 (4)不宜服用：强利尿剂、神经节阻断剂、甲基多巴、可乐定、利血平 (5)降压时注意：血糖、血脂的改变，更重要是保护心、脑、肝、肾、眼,24,病例讨论1-2,本例医生处方：苯那普利10mg 1次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d 讨论： （1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点 （2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？ （3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？,25,比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点,对于老年人高血压，首选中效利尿药，如为轻度高血压，常可起效。但
12、本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从-B、CCB、-B、ACEIs中择一与之配伍 长期使用噻嗪类利尿剂可致低钾、高尿酸血症、高脂和高糖，老年人对此更为敏感， -B可致血脂和血糖异常，或对心血管异常抑制，老年人需慎用,26,CCB也可致便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选 -B的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选 噻嗪类利尿剂与ACEIs联用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具保钾降尿酸作用，故较合适 苯那普利为一 ACEIs, 本例医生选苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种较合理的组合,27,该治疗方案最可能出现的不良反
13、应是什么？如何避免？,苯那普利可致低血压，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例所用苯那普利起始量建议5 mg/d为宜，如有可能，用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新应用 氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/d是适宜的,28,苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/
14、L时，苯那普利应停用,29,2018/8/30,30,五、抗高血压药的用药时间,循证医学研究证实:峰前给药降压效果最好! 日服1次：有效、平稳控制血压。长效降压药如氨氯地平、依那普利、拉西地平、缬沙坦、索他洛尔、复方降压平等，以晨7时左右为最佳服用时间 日服2次：以晨7时和下午36时为好 一般勺型高血压者应用抗高血压药不宜在睡前或夜间服用，以免血压过低(尤其DBP决定着组织灌注水平)，血流和血氧灌注不足，导致发生缺血性脑卒中,30,2018/8/30,31,对非勺型血压者，却应于晚间睡前服药 可选用的药品大多为具有长效的抗高血压药，如培哚普利、美托洛尔缓释剂、卡维地洛、氨氯地平、左氨氯地平、地尔硫卓缓释剂、洛沙坦、缬沙坦等，这样可使药物的血浆峰浓度与血压的高峰基本同步或相遇，达到理想的降压效果 晚间服用培哚普利与清晨服用比较，晚间服用则能更好的降低血压，且可扭转非勺型高血压,31,2018/8/30,32,32,六、高血压急症的药物治疗,迅速控制血压，并对靶器官损害进行处理 硝普钠：1025g/min 静滴，每515min可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制 硝酸甘油： 510g/min 静滴，以后可酌情逐渐加量，使血压得到有效控制，特别适合伴急性左心衰、急性心肌缺血者 硝苯地平片： 1020mg 嚼碎后舌下含服或口服，注意血压波动,
