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1、病历书写基本规范 2014年版,2015年8月,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称
2、等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢 性 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上则重新书写。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,第
3、九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年人、精神病人、昏迷者等，遵照自
4、动授权原则。,第二章 门（急）诊病 历书写内容及要求,第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿童”字样。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病
5、史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 每次诊疗完毕做出初步诊断、暂不能明确诊断的，应有进一步检查措施或建议。 初步诊断、医师签名写于右下角。 治疗处理意见其中也包括给病休假种类及时间；若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上；若要住院或转诊者也要填写入院证或转诊摘要。 法定传染病应及时、准确填写疫情报告卡。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊
6、留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录
7、、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第十八条 入院记录的要求及内容。 （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。 原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1
8、天”。 如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。,（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后
9、到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和使用情况。 系统回顾：,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职
10、业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 儿科病历须记录出生史、喂养史、预防接种史和生长发育史。,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 生育史记录方式如下：足月产次数早产次数流产次数现在子女数 月经史记录方式如下：初潮年龄 绝经年龄或末次月经日期,经期天数,间隔天数,3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 家族遗传倾向的疾病如：高血压、冠心病、肥胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异常、运动
11、障碍及精神病等。 如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例
12、应列出可能性较大的诊断。 （十）书写入院记录的医师签名。,范例： 姓名：刘 x x 出生地：青岛市李沧区 性别：男 职业：退休工人 年龄：40 入院日期：2005032110：10 民族：汉族 记录日期：2005032111：30 婚姻：己婚 病史陈述者：患者本人 主诉：反复上腹部隐痛泛酸5年，加重 1 周。 现病史：患者5年前因生活不规律出现上腹部隐痛。腹痛多于受 凉、饮食不规律、精神紧张后出现，每次发作持续约半月余。腹痛多 于餐后 2-3h 发生，持续至下次进餐后缓解，时有夜间痛，无放射痛。 疼痛发作时伴有泛酸、嗳气、腹胀、恶心等、无低热、泛力、盗汗、 无呕吐、腹泻、黑便、无心前区压榨样疼
13、痛。曾到本单位诊所就珍， 诊断为“胃炎” 给予“丽珠得乐、 法莫替丁” 等药物治疗，疼痛 ， 缓解。近 年来，患者疼痛发作持续时间延长，间歇期缩短，遂于 2003年 10 日到某医院就诊，经“胃镜” 检查，诊断为“十二指肠球 部溃疡”“ 慢性胃炎” 平素间断服用“丽珠得乐、法莫替丁” 等 药物。,1 周前患者进食辛辣食物后出现腹痛加重，呈持续性，服用原 药物腹痛缓解不明显，且于当日排柏油样便 1 次，量约 200g，第二 日再排柏油样便约 100g, ，自服 “云南白药” 后， 近几日未再排大便， 伴头晕、心慌、泛力。遂来我院就诊，为进一步治疗收住入院。病人 自发病以来，精神紧张，食欲下降，睡
14、眠差，体重无变化，小便无异 常。 既往史：平素体健，顸防接种随当地。无“结核、伤寒、肝炎” 等传染病史、无外伤、手术、输血史，对“青霉素” 过敏，否认其 它药物过敏史。 个人史：生于原籍，无外地久居史。从事汽车驾驶工作，生活 规律差，无饮酒嗜好。有吸烟史 10年，吸烟指数20 支/d。28 岁结 婚，妻健在，夫妻关系和睦。肓有一女，身体健康。 家族史：父亲患“胃炎” 母亲健在。否认有家族性遗传病史。,体格检查体温 36“”脉搏 100/min 呼吸 18/min 血压 100/60mimH 发育正常, 养营中等。神志清，查体合作。全身皮肤、巩膜无 黄染、皮疹、出血点及淤斑。浅表淋巴结无肿大。头
15、颅无畸形。眼睑 无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm, 对光反射、调节反射及 辐辏反射存在。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇轻度发绀，扁桃 体不大，咽无充血，伸舌居中。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不 大。胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感， 叩诊呈清音，双肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音，心前区无隆起。心 尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间外 1cm 处，无心包摩擦感，心率 100/min, 心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝、脾肋下未 及，上腹部有压痛，无反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门， 直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红 肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射。二头 肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯基证、脑膜刺激征阴性。,辅助检查检查日期 项目 结果 20050321 血常规 白血佃胞 10 x 109/L，红细胞 4.0，血红蛋白 120g/L, 中性粒 细胞 0.78, 淋巴细胞 0.22。20050321 大便隐血试验 阳性 初步诊断: 1. 十二指肠球部溃疡 ；2. 慢性胃炎 。张 x x 2015-03-21,
