思力华慢阻肺长期治疗的理想选择

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1、有效 安全 方便 思力华(噻托溴铵) 慢阻肺长期治疗的理想选择,主要内容,慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华慢阻肺长期治疗的首选,慢阻肺的定义,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,慢性阻塞性肺疾病的特征是持续存在的气流受限，呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度 慢阻肺急性加重是一种急性起

2、病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗 慢阻肺患者无论病情轻重，都可以出现合并症，可对慢阻肺疾病的进展产生显著影响,慢阻肺常合并其他疾病， 可对疾病的进展产生显著影响,90%的慢阻肺患者可出现合并症；每例患者平均可合并约 4 种合并症 1 常见合并症：心血管疾病、高血压、骨质疏松症、肺癌、抑郁、糖尿病、肌肉无力、焦虑/抑郁 2 合并症可对疾病的进展产生显著影响2 GOLD 2011首次将“急性加重和合并症”写入定义，并强调“合并症”是慢阻肺综合评估的一个重要方面3。GOLD 2013延用了该综合评估方法2,Garca-Olmos L, et al. B

3、MC Family Practice. 2013; 14:11. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. REVISED 2011.,骨质疏松症是一个 容易被忽略的慢阻肺主要合并症,慢阻肺患者的骨质

4、疏松症发生率高达 69% 1，即使在轻-中度慢阻肺患者中发生率也超过了50% 2；骨量减少的发生率高达 67% 3 骨质疏松性骨折可导致慢阻肺患者致残和死亡，增加疾病经济负担4 主要危险因素：女性；高龄；低体重；长期使用糖皮质激素治疗；内分泌疾病 5 糖皮质激素性骨质疏松症 (GIOP) 在药物导致的骨质疏松症中最为常见6 临床上对于慢阻肺患者通常不进行必要的骨密度测定7，常导致骨质疏松症的漏诊 建议对于慢阻肺患者进行常规的骨密度检查,Tschopp O, et al. Am J Transplant 2002; 2: 167172. Corsonello A, et al. Curr Opi

5、n Pulm Med. 2011;17 (suppl 1):S21S28. Karadag F, et al. J Bone Miner Metab 2003; 21: 242246. Ionescu AA, et al. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 46, 64s75s. Graat-Verboom L, et al. Eur Respir J 2009; 34: 209218. . 临床诊疗指南. 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册. 人民卫生出版社. 2006年, 第1版. Zeminian S, et al. Eur Respir J. 2008 Sep;32(

6、3):814-5.,骨密度 (BMD) 测定 ： T-Score (T值) 6,正常,骨量减少,骨质疏松,主要内容,慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华慢阻肺长期治疗的首选,慢阻肺不能治愈, 长期持续控制慢阻肺病程进展是关键,Couillard A, et al. COPD. 2010;7(3):204-13. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,肺部和肺外

7、因素(如合并症) 在慢阻肺的自然病程中起着重要作用，任何一个因素的改变都可影响疾病进展1 与哮喘不同，现有治疗药物不能逆转慢阻肺的肺和气道损伤，慢阻肺尚不能治愈2 但长期规律使用支气管扩张剂，能持续控制慢阻肺的自然病程进展，显著改善症状和预防急性加重2,慢阻肺的长期治疗目标,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,GOLD 2013: 稳定期慢阻肺的治疗目标,慢阻肺的长期治疗必须包括合并症 (如骨质疏松

8、症)的防治,主要内容,慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华慢阻肺长期治疗的首选,理想的慢阻肺长期治疗药物应,支气管扩张剂是慢阻肺治疗的核心药物,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2013.,支气管扩张剂是改善慢阻肺症状的核心药物 首选吸入疗法 长期规律使用可预防和减轻症状 (A类证据) 与短效支气管扩张剂相比，长效支气管扩张剂使用方便，而且在症状持续缓解方面的疗效更佳

9、,有效,思力华是绝大多数 类型慢阻肺的一线治疗用药,风险 （GOLD气流受限分级）,4321,210,mMRC 2 mMRC 2CAT 10 CAT 10,风险 （急性加重史）,症状 （mMRC或CAT评分）,一线选择 长效抗胆碱能药物 (如: 思力华) 或 长效2激动剂+吸入皮质激素,C,一线选择 长效抗胆碱能药物 (如: 思力华) 和/或 长效2激动剂+吸入皮质激素,D,二线选择 长效抗胆碱能药物 (如: 思力华) 或 长效2激动剂或短效抗胆碱能药物+2激动剂,一线选择 长效抗胆碱能药物 (如: 思力华) 或 长效2激动剂,B,A,长效抗胆碱能药物是新版GOLD指南B、C、D组 慢阻肺治疗

10、的一线选择,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),必须同时关注药物长期治疗的安全性,慢阻肺治疗药物的安全性 总体耐受性；死亡风险；不良事件风险虽然GOLD 2013提到存在合并症不需要改变慢阻肺的治疗，但同时也强调了慢阻肺治疗药物对合并症的可能影响，以及合并症治疗药物对慢阻肺的可能影响 药物：支气管扩张剂；糖皮质激素；1-受体阻断剂；抗高血压药 合并症：心血管病；骨质疏松症；感染等,安全,Global

11、 Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),抗胆碱能药物不良反应少见,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( update 2013),考虑到吸入糖皮质激素可能存在的一些不良反应，GOLD 2013 更新了对 ICS的推荐内容,因长期应用 ICS 会增加

12、肺炎发生风险，并可能增加骨折风险，故应使用含有 ICS的药物长期治疗时不应超出其适应症范围 新增的循证医学证据：Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.,糖皮质激素性 骨质疏松症 (GIOP)的发生机制,糖皮质激素通过促进破骨细胞介导的骨吸收抑制成骨细胞介导的骨形成，引起骨质疏松 影响钙稳态：抑制小肠对钙、磷的吸收，增加尿钙排泄，引起继发性甲状旁腺功能亢进 对性激素的作用：降低内源性垂体促性腺激素的水平，抑制肾上腺雄激素的合成，促黄体激素水平降低 抑制骨形成：抑制成骨细胞增殖，促进成骨细胞和骨细胞凋亡 其他作用：糖皮质激素引起的疾病及肌力下降也可导

13、致骨质丢失；炎性疾病及合并用药（如环孢素）可导致骨质疏松,. 临床诊疗指南. 骨质疏松症和骨矿盐疾病分册. 人民卫生出版社. 2006年, 第1版.,慢阻肺患者长期吸入 氟替卡松和布地奈德显著增加骨折风险,对随机-对照研究的荟萃分析,对观察研究的荟萃分析,Loke YK, et al. Thorax. 2011;66(8):699-708.,当前或既往使用 vs 当前或既往未使用,亚组: 当前使用 vs 当前未使用,亚组: 既往使用 vs 既往未使用,一项荟萃分析，共纳入了16项随机-对照研究(14项氟替卡松和2项布地奈德; n=17513) ，和7项观察研究(n=69000 )，旨在评价慢阻

14、肺患者吸入糖皮质激素与骨折的相关性,*,已有骨质疏松的患者需慎用糖皮质激素,主要内容,慢阻肺疾病流行病学 慢阻肺长期治疗的必要性 慢阻肺药物长期治疗药物选择 思力华慢阻肺长期治疗的首选,思力华长期治疗慢阻肺, 获益良多,思力华 长期治疗,有效,安全,方便,减少症状 降低风险,不良反应少 不增加骨质疏松和骨折风险 不增加心血管事件发生风险 不增加肺炎发生风险,一天一次 依从性高,Keating GM. Drugs 2012; 72 (2): 273-300.,思力华选择性阻断支气管 平滑肌M3受体, 持续24小时扩张气道,气道选择性阻断支气管平滑肌M3受体，与M3受体结合时间最长，持续24小时扩

15、张气道,Disse, Life Sci. 1999;64:457-464.,思力华更有效持续改善呼吸困难,噻托溴铵 vs 安慰剂: 持续改善TDI总评分1,安慰剂 (n=325),噻托溴铵(n=507),*P0.0001,*,*,*,*,*,评价时间(天),TDI总评分均值,T-P =1.14,为期1年的安慰剂对照试验对TDI总评分均值变化情况进行了评估,Casaburi R, et al. Eur Respir J. 2002;19:217-24. Vincken W, et al. Eur Respir J 2002; 19: 209216. Brusasco V, et al. Thor

16、ax 2003;58:399404.,噻托溴铵 使更多患者的呼吸困难TDI总评分改善1分2,TDI总评分1分的患者比例 (%),*,异丙托溴铵对照试验 (1年) 2,异丙托溴铵,噻托溴铵,安慰剂,沙美特罗,0,10,20,30,40,50,安慰剂 对照试验 (1年) 1,沙美特罗/安慰剂对照试验 (6个月) 3,* P0.0001，与安慰剂对照 P0.01，与异丙托溴铵对照 P0.05，与安慰剂对照,有效,UPLIFT 研究 思力华持久稳定改善肺功能,UPLIFT 研究显示，与安慰剂相比 思力华持续治疗4年可显著提高慢阻肺患者FEV1值，持久稳定改善慢阻肺患者肺功能,Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotroplum in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554.,