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1、从抗生素的合理使用原则 看万古霉素的合理应用,安徽医科大学第一附属医院 曾庆曙,VAN-3-20140514-298,主要内容,抗菌药物不合理应用已经引起全社会的高度关注1,1. 丁玉峰, 杜光. 抗菌药物临床应用管理办法述评. 中国药师 2013; 16(8):1228-1232. 2. 刘又宁. 新政下抗菌药物的合理使用与管理. 中华结核和呼吸杂志 2013; 36(2):81-83.,抗菌药物不合理应用导致感染性疾病复发1,1. 凌广略，抗微生物药的合理应用，卫生职业教育 2005; 23(13):136-137 2. 卫生部. 国家中医药管理局 总后卫生部. 抗菌药物临床应用的基本原则
2、(第一、第二部分). 抗感染药学 2005; 2(2):附I-附VI.,抗菌药物不合理使用导致二重感染发生,随着抗生素使用种类增多，真菌感染危险性增大 使用3种或3种以上抗菌药是深部真菌感染的危险因素* 过多的联合用药或更换多种抗菌药特别是广谱抗菌药，易引起菌群失调，导致真菌二重感染,*Logistic回归分析及趋势性x 检验 韦莉萍, 桂希恩, 杨自成等. 医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析. 中华医院感染学杂志 1998; 8(1):28-30.,二重感染发生风险增加的倍数,2012年4月24日，卫生部 以卫生部令发布抗菌药物临床应用管理办法1-2,1. 丁玉峰, 杜光. 抗菌药物临床
3、应用管理办法述评. 中国药师 2013; 16(8):1228-1232. 2. 中华人民共和国卫生部. 抗菌药物临床应用管理办法. 中华临床感染病杂志 2012; 5(4):193-197. 3 .刘又宁. 新政下抗菌药物的合理使用与管理. 中华结核和呼吸杂志 2013; 36(2):81-83.,注重科学的抗菌给药方案 (1),张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上海医药 2012; 33(12):9-11.,注重科学的抗菌给药方案 (2),张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上海医药 2012; 33(12):9-11.,常见感染的抗菌药物治疗疗程,张永信. 注重科学的抗菌给药方案. 上
4、海医药 2012; 33(12):9-11.,主要内容,万古霉素的作用机制：三重杀菌,Nailor MD, Sobel JD. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones, Daptomycin, Dalbavancin, and Telavancin. Infect Dis Clin N Am 2009; 23:965-982.,抗生素的耐药发展史，新药迅速耐药值得重视,万古霉素从上市到VRSA出现 经历了44年,利奈唑胺问世后
5、1年就出现LRSA,Clatworthy AE, Pierson E, Hung DT. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature chemical biology 2007; 3(9):541-548.,万古霉素上市55年全球仅出现13株耐药金葡菌,1. Melo-Cristino J, Resina C, Manuel V, et al. First case of infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in Eur
6、ope. Lancet. 2013; 382(9888):205. 2. Kos VN, Desjardins CA, Griggs A, et al. Comparative genomics of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strains and their positions within the clade most commonly associated with Methicillin-resistant S. aureus hospital-acquired infection in the United States.
7、 MBio 2012; 3(3).pii:e00112-12.,万古霉素的剂量应用原则,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,主要内容,万古霉素在呼吸系统MRS感染中的应用,*具体疗程依据感染程度和治疗反应决定 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在MRS血流感染中的应用,*非复杂性血流感染：患者细菌血培养结果阳性，但无心内膜炎，无植入假体，治疗2-4d后血培养转阴， 经有效治疗后72h 内退热，无迁移性感染灶
8、； 复杂性血流感染：血培养阳性，且不符合上述非复杂性血流感染的标准 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在心血管系统MRS感染中的应用,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,注意事项：1. 通常需要联合治疗；2. 起搏器或除颤器感染患者必须去除装置； 3. 对于心室辅助装置相关性感染者，建议对血、伤口、导线、埋藏部位及泵尽可能做细菌培养； 4. 有手术指征者应及时手术治疗,万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应
9、用,PISP=青霉素中介的肺炎链球菌；PRSP=青霉素耐药肺炎链球菌 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在中枢神经系统MRS感染中的应用剂量,根据临床治疗反应选用以下给药方式,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素对于中性粒细胞(ANC) 缺乏伴发热患者MRS感染的应用,万古霉素说明书 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-
10、648.,万古霉素在其他系统感染中的使用及疗程 骨关节MRS感染,常见病原菌：金黄色葡萄球菌,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素在其他系统感染中的使用及疗程 皮肤及软组织MRS感染,常见病原菌：链球菌与金黄色葡萄球菌,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,肾功能损害患者的给药 稳可信产品说明书指出，肾功能损害患者同健康人相比，血中药物浓度的半衰期延长有必要对其用药量加以修正，从下图根据肌酐清除率可计算出给药量
11、的修正值,摘自万古霉素说明书,肌酐值以mol/L表示时：K=0.814 肌酐值以mg/dL表示：K=72 本公式应用于女性值，求得值0.85 首次负荷剂量：15mg/kg,说明书推荐调整法： 肾功能减退时万古霉素剂量调整方法,1.中华人民共和国卫生部医政司 国家抗微生物治疗指南人民卫生出版社 2012年12月第1版 :221 2. Rybak MJ et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of Ame
12、rica, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin Infect Dis. 2009 Aug 1;49(3):325-7,注： 肾功能正常成人患者首剂量基于实际体重，包括肥胖患者，之后的剂量根据测定的血清谷浓度进行调整 剂量大于1g时，输注时间大于1.5-2h,国家抗微生物治疗指南推荐调整法： 肾功能减退时万古霉素剂量及给药间隔时间,万古霉素在儿童与老年人中的维持剂量调整,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂
13、量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,推荐进行万古霉素谷浓度监测的人群,IDSA和美国医院药师学会(ASHP)推荐应用大剂量万古霉素且推荐疗程较长的患者 肾功能不稳定(如，明显恶化或明显改善)的患者 联合使用其他耳、肾毒性药物的患者,万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识. 中华传染病杂志 2012; 30(11):641-648.,万古霉素安全性,休克、过敏样症状（少于0.1%）； 急性肾功能不全（0.5%）； 多种血细胞减少（0.1%）； 皮肤粘膜综合征（Stevens-Johnson综合征）； 第八脑神经损伤（少于0.1%）
14、 伪膜性大肠炎（频率不明） 肝功能损害、黄疸（频率不明）,摘自万古霉素说明书,稳可信简短处方说明,【通用名称】：注射用盐酸万古霉素 【商品名称】：稳可信 Vancocin CP 【适应症】 ：本品适用于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及其他细菌所致的感染：败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎、灼伤、手术创伤等浅表性继发感染、肺炎、肺脓肿、脓胸、腹膜炎、脑膜炎。 【用法用量】：成人：2g / 天，500mg q6h 或 1g q12h 【不良反应】：休克，过敏样症状，急性肾功能不全，多种血细胞减少，皮肤粘膜综合征，第八脑神经损伤等 【禁 忌】：对本品有既往过敏者禁用下列患者原则不予给药，若有特殊需要需慎重：对本品、替考拉宁及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史者；因糖肽类抗生素、替考拉宁及氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）。 【注意事项】：详见药品说明书,感谢关注,
