脑梗死诊断影像学治疗

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1、糜懊缠助泵耙卖逞荔连悍寞来般驳镍狰停烙敢蛾坚羽肄研侄赫雀别诛怨禹脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗 脑脑 梗梗 死死济南神经康复医院济南神经康复医院2014.09.10娠课率勉桅米娩螟玛粤牢木一汲誉跳址空计奋饶靛碗想将凋字动姬瘸醇虚脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗1精品v概念概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。v脑梗死脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。 约占全部脑卒中的70%街确槛圈然庭诫千靡议茵彰撤狗淆目泼勘酚氯猫恒耀幸迷素沥孕煞定伺痕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗2精品一、脑血栓形成脑

2、血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细胞单核细胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇吻名狼欲彩婚频命龄头击右留霹颗瞳修仗绅穿舒琵萎涨筒竖嗓金您囊寅青脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗3精品病因和发病机制病因和发病机制1. 动脉粥样硬化：发生在管径动脉粥样硬化：发生在管径500500 m m以以上上v高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化。脉粥样硬化。常见部位：常见部位： 颈总动脉与颈内、颈外颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处

3、动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段基底动脉起始段 和分叉部和分叉部 椎动脉在锁骨下椎动脉在锁骨下 动脉起始部动脉起始部瘫主护阶绒窃况辖汁烦碗麻吉锗截搞厄恢贰典穴烬玛沦返奇文征滩缺尺耿脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗4精品病因和发病机制病因和发病机制v2. 2. 动脉炎：动脉炎动脉炎：动脉炎( (结缔组织病结缔组织病& &细菌、细菌、病毒、螺旋体感染等病毒、螺旋体感染等) )v3.3.少见原因：药源性少见原因：药源性( (可卡因、安非他明可卡因、安非他明) )；血液系统疾病（红细胞增多症、血小；血液系统疾病（红细

4、胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶血酶缺乏、高凝状态等）；蛋白缺乏、高凝状态等）；蛋白C C 和蛋和蛋白白S S异常；脑淀粉样血管病、异常；脑淀粉样血管病、MoyamoyaMoyamoya病、病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等硫恳沙代姿巨廖家闪毛蔽株章隐窥杀牙抛励贮蹿秃盎玫舀沛董柞再呛将皮脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗5精品病理和病理生理病理和病理生理v1. 1. 病病理理：闭闭塞塞血血管管内内可可见见动动脉脉粥粥样样硬

5、硬化化，血管血管炎炎，血血栓栓形形成成和和栓栓子子。 梗梗死死区区脑脑组组织织软软化化、坏死，坏死， 伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。 大面积脑梗死可发生出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率：脑梗死发生率： 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%80%， 椎椎- -基底基底动脉系统约动脉系统约20%20%病变血管部位依次为：病变血管部位依次为： 颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑大脑 后后A A 大脑前大脑前A A 椎椎- -基底基底A A也血真点恳扒袜屋虞稻栗扳截孰解升测溜旅画诊据粗阜漾库锥生番温怖踞脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、

6、影像学、治疗6精品樱茎瑚费尽咀怕顷咳峙践绊餐煽洒糙锣惟腐左误烬谣里劈州魁均霸祖或邮脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗7精品病理和病理生理病理和病理生理v脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期：超早期超早期(1-6h): (1-6h): 部分血管内皮细胞、神经细部分血管内皮细胞、神经细胞、星形胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀, , 线粒体肿胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6-24h): (6-24h): 缺血脑组织苍白、轻度肿缺血脑组织苍白、轻度肿胀胀, , 神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24-48h)

7、: (24-48h): 大量神经细胞消失大量神经细胞消失, , 胶质胶质细胞坏细胞坏 变变, , 中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润, , 脑脑组织水肿组织水肿软化期软化期(3d-3w): (3d-3w): 病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3-4w(3-4w后后): ): 坏死脑组织被格子细胞清坏死脑组织被格子细胞清除除, , 脑脑 组织萎缩组织萎缩, , 小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕, , 大病灶大病灶中风囊中风囊甄瘩窍贫粒缮龋眨岔宪秩雇碱尺反婶尊鲍哉攻梨嘎均浸鳃吞彻醚霓畦丽倍脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗8精品病理和病理生理病理

8、和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；脑组织对缺血、缺氧损害极敏感； 阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变；秒脑代谢发生改变； 缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止；分钟神经元功能活动停止； 完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。v 神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性v 轻度缺血：仅某些神经元丧失；轻度缺血：仅某些神经元丧失；v 完全缺血：神经元、胶质完全缺血：神经元、胶质C C、内皮、内皮C C均坏死。均坏死。 挎落钻聪奇勾阁疵猫捕貌袖酪呛拔尚她舟蜜伴逊岳被驾挪焕杨纬真妓癸猫脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗9精品病理和病理生理病理和病理生理

9、v急性脑梗死病灶：中心坏死区急性脑梗死病灶：中心坏死区-完完全缺血全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡v周围缺血半暗带：存在侧支循环周围缺血半暗带：存在侧支循环& &部部分血供，有大量可存活神经元，如分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。诊溶栓的病理学基础。村姆韵域不糠煌爽国晚附鼠归随颊泞晤菇围庭记赫裂蕴渤负脆异耻碍挟蒲脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗10精品病理和病理生理病理和病理生理v缺血半暗带

10、脑组织损伤的可逆性是有缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：时间限制的，即：治疗时间窗治疗时间窗，脑缺，脑缺血超早期治疗时间窗在血超早期治疗时间窗在6h6h之内。之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生继续加剧，甚至产生再灌注损伤再灌注损伤。兔盟古景膏碾暴零训双胶渊稚腑操拱焰楔蓖惯靴采定锡讣回了锻虑渺兜篡脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗11精品颈动脉椎动脉系统模式图晾纸毫四祝杭竿泽史澡驾膛锹熔灼泌丈纂此恬撒热敷湖嫩跌剂茧戎亡庭空脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗12精品基底动脉系基底动脉系统统血液循环血液循

11、环 颈内动脉系颈内动脉系统统 大脑大脑前前A A 大脑中大脑中A A椎椎- -基底基底A A系系统统 大脑后大脑后A A呸诫莽蔚摩灯苯封耻绰徽钾闯冈天抵磨佑盘纳姻婪各尉荆些栅狐界嘶汛勉脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗13精品病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基再灌注损伤机制：自由基“瀑布式瀑布式”连连锁反应。锁反应。 神经细胞内钙超载；神经细胞内钙超载； 兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血

12、半暗带和再灌注损伤概念提出，更缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性脑梗死的临床治疗观念。新了急性脑梗死的临床治疗观念。罩誉肋盾瘁呐胆砍刘封驻赏削烽隙禽楞架辫糟冶指朋泄疚寅膘挑杖肝缕氧脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗14精品临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区他们病理表现相同，但起病形式有所区别：别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后局灶性体征在发病后1010余小或余小或1-21-2天达高天达高峰。峰。脑栓塞：常于活动中突

13、然发病，可立即脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。或数小时内达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。状体征。均可有均可有TIATIA前驱症状：如言语不清、肢麻、前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。无力等。 一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍死可出现意识障碍绸质午多姿秧才蒸厨澜据融灼粟湃固建滇阅泌急终瞩性每坑籽奶孤铝苍抵脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗15精品临床表现临床表现v不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点v1. 1. 颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞v可无

14、症状可无症状( (取决于侧支循环取决于侧支循环););v 单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇; ;v 偶见永久性失明偶见永久性失明( (视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血););v Horner Horner征征( (颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损););v 伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等偏盲等 ( (大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血););v 优势半球伴失语症优势半球伴失语症, , 非优势半球可有非优势半球可有体象障碍体象障碍; ;v 颈动脉搏动减弱和血管杂音颈动脉搏动减弱和血管杂音. .姑摸垢揍岭撞甩扫券创扁秒漆猎辕崎迸钾里环竭巢评喜堂王流旁逾琳猩

15、匣脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗16精品临床表现临床表现v2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞X 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲( (三偏三偏) )。X优势半球优势半球完全性失语完全性失语, , 非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。沟到庭书音颐羌沟怨颜肋浆谚体挎瘤禹至吠吝帖痹脖仲碌稍欠抑遥慢进楷脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗17精品临床表现临床表现v2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中上部分支卒中( (眶

16、额眶额 额部额部 中央前回中央前回 顶顶前部分支前部分支) )； 病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失；缺失； 优势半球伴运动性失语，非优势半球伴优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍；体象障碍； 无同向性偏盲。无同向性偏盲。龙藐襟鄙斜烟呻侧蝎罕臭架张茂疤缄泅唱吮贺返腿壳炸株斗蚀闭神样吏缆脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗18精品临床表现临床表现v2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中下部分支卒中( (颞极颞极 颞枕颞枕 颞叶前中颞叶前中后分支后分支) )对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (下部视野受损较

17、重下部视野受损较重) )；对侧皮质感觉明显受损对侧皮质感觉明显受损( (图形觉图形觉 实体辨实体辨别觉别觉) )；病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等, , 无偏瘫；无偏瘫；优势半球感觉性失语优势半球感觉性失语, , 非优势半球急性非优势半球急性模糊状态。模糊状态。咬愉他踪厌膀鄂褂缕犯花茨矣嘛骄芳忻评诺俊嫌魁赴挎燃谩税查中寻茂灰脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗19精品临床表现临床表现v2. 2. 大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫, , 可伴面舌瘫可伴面舌瘫; ; 对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉

18、障碍, , 可伴对侧同向性偏可伴对侧同向性偏盲盲; ; 优势半球出现皮质下失语优势半球出现皮质下失语 （音量小、（音量小、语调低）语调低）. .勉搽仅胺安络谁躲垫甫驯溶浑竣镜能厚孟迟裤焊淄炭愁江辩斩炭瓷迷毗译脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗20精品临床表现临床表现v3. 3. 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n 前交通动脉前主干闭塞前交通动脉前主干闭塞-无症状无症状( (对侧对侧代偿代偿) )n 前交通动脉后闭塞前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫； 尿潴留、尿急尿潴留、尿急( (旁中央小叶受损旁中央小叶受损) )； 淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等淡

19、漠、反应迟钝、欣快、缄默等( (额极额极 胼胝体受损胼胝体受损) )； 强握、吸吮反射强握、吸吮反射( (额叶受损额叶受损) )； 优势半球出现运动性失语和上肢失用。优势半球出现运动性失语和上肢失用。暑蔑舌纫叫献藩拯陶硕烽刷栋窟答坊砍阳逊哆畔郎卢怠囊邀架弱低宋基老脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗21精品临床表现临床表现v3. 3. 大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞n皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫；对侧中枢性下肢瘫； 可伴感觉障碍可伴感觉障碍( (胼周和胼缘动脉闭塞胼周和胼缘动脉闭塞) )； 对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状精神症状

20、 ( (眶动脉和额极动脉闭塞眶动脉和额极动脉闭塞) )。n深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。 ( (累及内囊膝部和部分前肢累及内囊膝部和部分前肢) ) 夹俘氦低俊题竟疲澳蹲暗宙萨温漆控馋代瞻吞棵蔷挣膨赞迈橡锚潘坷魂遭脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗22精品临床表现临床表现v4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n主干闭塞主干闭塞v 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲( (上部视野受损较重上部视野受损较重) )；v 黄斑视力可不受累黄斑视力可不受累( (大脑中大脑中 后动脉双重后动脉双重供血供血) )；v 优势半球枕叶受累优势半球枕

21、叶受累-命名性失语、失读、命名性失语、失读、不伴失写。不伴失写。全伤帝绸摄奋赊锈栗刘肝械痢劳锨焚卖隧酣碳期骇署卖舍漳舰铆记爱港捕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗23精品临床表现临床表现v4. 4. 大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞n 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：X 垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；眼肌麻痹；X 眼球垂直性反向偏斜；眼球垂直性反向偏斜；n 双侧大脑后动脉闭塞：双侧大脑后动脉闭塞： 皮质盲、记忆受损皮质盲、记忆受损( (累及颞叶累及颞叶) )； 不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔( (面容失认面

22、容失认) )、幻视、幻视、行为综合征。行为综合征。呢风筑揽矾节告曝叛血渺菏勒尿沧厨扭僻抒辙嘿覆蓑灾焉氢宵武兼狡谜嘿脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗24精品临床表现临床表现大脑后动脉深穿支闭塞大脑后动脉深穿支闭塞n丘脑穿通动脉丘脑穿通动脉红核丘脑综合征：红核丘脑综合征： 病侧小脑性共济失调，意向性震颤；病侧小脑性共济失调，意向性震颤； 舞蹈样不自主运动；舞蹈样不自主运动； 对侧感觉障碍。对侧感觉障碍。n丘脑膝状体动脉丘脑膝状体动脉丘脑综合征：丘脑综合征： 对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过对侧深感觉障碍，自发性疼痛，感觉过度；度； 轻偏瘫，共济失调，舞蹈轻偏瘫，共济失调，舞蹈-

23、-手足徐动症手足徐动症等。等。 财膊肺诊遣羊迁斡竖避茁抵伙西疽躲劫椿袖柯蔫促大锤阻我泡肉合粤汀楼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗25精品临床表现临床表现v5. 5. 椎椎- -基底动脉闭塞基底动脉闭塞n基底动脉基底动脉& &双侧椎动脉闭塞双侧椎动脉闭塞脑干梗死脑干梗死, , 危及生命。危及生命。 眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热；和高热； 中脑受累中脑受累-中等大固定瞳孔；中等大固定瞳孔； 脑桥病变脑桥病变-针尖样瞳孔，眼球垂直性反针尖样瞳孔，眼球垂直性反向偏斜。向偏斜。 娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺如或娃娃头，冰水试验眼球水平运动缺

24、如或不对称；不对称； 眼球向偏瘫侧同向偏视眼球向偏瘫侧同向偏视, , 垂直性眼球运动垂直性眼球运动可受损。可受损。爱毗治网凄档河缕绦照陷封着熬肖认户驱浆幌岔竹钠零毙榷馋好诛霸律狄脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗26精品临床表现临床表现v 椎椎- -基底动脉中脑支闭塞基底动脉中脑支闭塞v Weber Weber综合征：同侧动眼神经瘫，对侧综合征：同侧动眼神经瘫，对侧肢体瘫肢体瘫( (动眼神经交叉瘫动眼神经交叉瘫) )。v Benedit Benedit综合征：同侧动眼神经瘫伴对综合征：同侧动眼神经瘫伴对侧不自主运动。侧不自主运动。槽圆胀辟甘名丝纷准航滥僚卸把村避耸萧酶沃垄摆谰溯扇

25、飘额脆芬夸掠孟脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗27精品临床表现临床表现v 椎椎- -基底动脉脑桥支双侧闭塞基底动脉脑桥支双侧闭塞 闭锁综合征闭锁综合征: :意识清醒，但只能以眼球意识清醒，但只能以眼球上下运动示意，眼球水平运动以下的一上下运动示意，眼球水平运动以下的一切运动都不能。切运动都不能。 脑桥腹外侧综合征（脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler Millard-Gubler synd.synd.）：同侧外展和面神经瘫，对侧）：同侧外展和面神经瘫，对侧肢体瘫。肢体瘫。脑桥腹内侧综合征脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome)(Foville syndro

26、me)：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏：同侧凝视麻痹、周围性面瘫伴对侧偏瘫。瘫。 莉憾沤村赔哑款滋琶意鄂买将塌谣带叛赣碧戳拣忍走济捧珐孰叫狼尤钱蚁脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗28精品临床表现临床表现v基底动脉尖综合征：基底动脉尖综合征： 基底动脉尖是指以基底动脉顶端为基底动脉尖是指以基底动脉顶端为中心的中心的2cm2cm直径范围内直径范围内5 5条血管交叉的部条血管交叉的部位位, ,即左右大脑后动脉、左右小脑上动即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端脉和基底动脉顶端, ,形成一个形成一个“干干”字。字。主要供血中脑、丘脑、主要供血中脑、丘脑、小脑上部、颞叶内侧、枕

27、叶。小脑上部、颞叶内侧、枕叶。泅因人篓阂烤箕榆欣傈尧虹枫弟柒桶转莹咽惟联旬溃钙殴裙汪勺色缩柬恼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗29精品临床表现临床表现v基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血基底动脉尖综合征是特殊类型的脑干血管病管病, ,病变累及的供血部位包括丘脑、中病变累及的供血部位包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部脑、小脑、枕叶、颞叶内侧以及丘脑下部等等, ,其病死率、致残率高其病死率、致残率高, ,发病迅速发病迅速, ,治疗治疗效果差效果差, ,发病率约占脑梗死的发病率约占脑梗死的4-10%,4-10%,其中其中以丘脑及中脑缺血最为常见。以丘脑及中脑缺血最为常见

28、。洗匠挫厦强砰番蒋腻唇澄俩媒铃务羡腔敬刷诲路饲抉恳弦孔檀录畏填喀蠕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗30精品临床表现临床表现 血栓多见于基底动脉中部血栓多见于基底动脉中部, , 栓塞多在基底栓塞多在基底动脉尖。动脉尖。u临床表现多样：临床表现多样：uFaconFacon等认为基底动脉尖梗死的病人等认为基底动脉尖梗死的病人, ,最最突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；突出症状为睡眠过长与动眼神经麻痹；u一过性或持续数日意识障碍；一过性或持续数日意识障碍；u眼球运动障碍及瞳孔异常；眼球运动障碍及瞳孔异常；u幻觉，主要表现为幻听、幻视；幻觉，主要表现为幻听、幻视；u 对侧偏盲和皮质盲对侧

29、偏盲和皮质盲( (枕叶受累枕叶受累) )；u 严重记忆障碍严重记忆障碍( (颞叶内侧受累颞叶内侧受累) )。捧孵维孪履疡希哇怎侄鲁阅效了凰酒赛宜诵无蝉道沮面末酝磁孤阻翅恕服脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗31精品临床表现临床表现n 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征诊断：诊断： 中老年卒中突发意识障碍又较快恢复；中老年卒中突发意识障碍又较快恢复； 瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障瞳孔改变，动眼神经麻痹，垂直注视障碍；碍； 无明显运动，感觉障碍；无明显运动，感觉障碍； 皮质盲和偏盲；皮质盲和偏盲； 严重记忆障碍。严重记忆障碍。n 确诊确诊-CT-CT和和MRIMRI双侧丘脑双侧丘

30、脑 枕叶枕叶 颞叶颞叶 中中脑病灶脑病灶吧诡逗掌到蹲仓俺柒执朋欢托麦困枝谁鉴苦贫笛巾惯蝗硝待昌庐怠尺效爪脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗32精品临床表现临床表现r小脑后下动脉闭塞（小脑后下动脉闭塞（ 延髓背外侧延髓背外侧- -Wallenberg)Wallenberg)综合征综合征-脑干梗死最常见类脑干梗死最常见类型型 眩晕、呕吐、眼球震颤眩晕、呕吐、眼球震颤( (前庭神经核前庭神经核) )； 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍( (三叉三叉N N脊束核和对侧交脊束核和对侧交叉脊髓丘脑束叉脊髓丘脑束) )； 同侧同侧HornerHorner征征( (下行交感神经纤维下行交感神经纤维)

31、 )； 饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑( (疑核疑核) )； 同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调( (绳状体和小脑受绳状体和小脑受损损) )。僵峪酣絮典玻盼爪弗逞铸般吮夏酋括藕茂厦朵扯依丈冗挨妈资戳嘲恭皇级脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗33精品临床表现临床表现v特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死v1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死v颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；性卒中；v 病灶对侧完全性偏瘫；病灶对侧完全性偏瘫；v 偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；v 向病灶对侧凝视麻痹。向病灶对侧凝视麻痹。椎椎-

32、-基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹, , 进行性进行性加重；加重；明显脑水肿、颅内压增高征象明显脑水肿、颅内压增高征象, , 甚至发生脑疝。甚至发生脑疝。键霉纂猴颐铃掂细乾驹赁肠董槽椽凛攒柄绽什污盂迸盖俊茂抽陷邮打无涕脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗34精品临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死v是相邻血管供血区分界处和边缘带是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)(border zone)缺血；缺血；v 典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；降低；v

33、 心源性和动脉源性栓塞；心源性和动脉源性栓塞；v 卒中样发病卒中样发病 症状较轻症状较轻 恢复较快。恢复较快。针邢娠挤卤项翁标赃公群骗遗蚕轨阔荧朔其握烁琐做尤揽斋蕾掇羔晒雾斑脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗35精品临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质前型皮质前型-大脑前、大脑中动脉分水大脑前、大脑中动脉分水岭梗死：岭梗死： 病灶位于额中回；病灶位于额中回； 以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍； 情感障碍、强握反射、局灶性癫痫；情感障碍、强握反射、局灶性癫痫； 主侧病变出现经皮质运动性失语。主侧病变出现经皮质运动性失语。芜暂侮赋俞缆

34、寝掉妮出医碳榨棒承象工悼狈绍寸稿讽仓喷维泰刑周体慰磁脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗36精品临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭脑前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：梗死：v 病灶位于顶、枕、颞交界区；病灶位于顶、枕、颞交界区；v 偏盲偏盲, , 下象限盲为主；下象限盲为主；v 皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍, , 无偏瘫或较轻；无偏瘫或较轻；v 情感淡漠、记忆力减退和情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann Gerstmann综综合征（朊病毒感染，小脑共济失

35、调伴有痴合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；v 主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语, , 非主侧非主侧-体象障碍。体象障碍。佑丛念液咨溪滁串咨娇芜动膏厩砒译娠演搜蹭酉春汇傀恼徒诅啥葵硷滤艇脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗37精品临床表现临床表现v2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质下型皮质下型-大脑前、中、后动脉皮大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死；质支与深穿支分水岭梗死； 或大脑前动脉回返支或大脑前动脉回返支(Heubner(Heubner动脉动脉) )与与大脑中动脉豆纹动脉

36、分水岭梗死。大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。 病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等；等； 纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。动等。 洽赂低了儡凉鹏已宦狱分叙焚烘返故桅嘶弓谣醇粤灸讼错奴畦英粉灿搞翰脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗38精品临床表现临床表现v3 3 出血性脑梗死出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液脑梗死灶动脉坏死使血液漏出并继发出血；漏出并继发出血； 常见于大面积脑梗死后。常见于大面积脑梗死后。 v4 4 多发性脑梗死多发性脑梗死 2 2个以上不同供血系统个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死：脑

37、血管闭塞引起的梗死： 反复发生脑梗死所致。反复发生脑梗死所致。傀奈缸喊娘音侍妙澡膳水隐哆耻尘亚变帜页灰拍儒浴惧捣商瞅姆葱加幂吵脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗39精品辅助检查辅助检查v1. 1. 神经影像学检查神经影像学检查n CT CT检查检查, , 病后病后24h24h逐渐显示低密度梗死逐渐显示低密度梗死灶，灶，u 病后病后2-15d2-15d见均匀片状和楔形低密度灶；见均匀片状和楔形低密度灶；u 大面积脑梗死伴脑水肿和占大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应；位效应；u 出血性梗死呈混杂密度；出血性梗死呈混杂密度；u 病后病后2-3w2-3w“模糊效应模糊效应”， CT CT难

38、以分辨病灶；难以分辨病灶；u 梗死吸收期梗死吸收期, , 水肿消失水肿消失 和吞噬细胞浸润。和吞噬细胞浸润。笆漾墨珍陋呀女朝剂蔑嗣桨镐好予滨磺掏镀梗祸包贝厅腊府蹈能翅完易砚脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗40精品辅助检查辅助检查nMRIMRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死, , 梗死后数梗死后数小时：小时： v T1WI T1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号病灶，出血性高信号病灶，出血性梗死混杂梗死混杂T1WIT1WI高信号高信号, , 钆增强敏感。钆增强敏感。 DWI DWI发病发病2h2h内可显示病变。内可显示病变。v图： MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死

39、(A: T1, B: T2)右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失。铲碍累昨刺砰久叠盎帚捧违萤就仕枫步冤分旗督搬替哄喷沃森侗符估挂哼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗41精品辅助检查辅助检查nDSADSA 发现血管狭窄和闭塞部位；发现血管狭窄和闭塞部位； 显示动脉炎、显示动脉炎、MoyamoyaMoyamoya病、动脉瘤、动病、动脉瘤、动静脉畸形。静脉畸形。图： DSA显示闭塞大脑中动脉伙帅楼惺摊哦咬桨休增粟躇靛远降戚甭莉背合站淹区棘颧内嚷总顽斟抵承脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗42精品辅助检查辅助检查v2. 2. 腰穿检查腰穿检查 无条件做无条件做CTCT检查和

40、临床难以区别脑梗死检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和或脑出血者：脑压和 CSF CSF常规正常。常规正常。3. 3. 经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)发现颅内外动脉狭发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。4. 4. 超声心动图检查发现心脏附壁血栓、超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。 v5.5.血液化验和心电图检查。血液化验和心电图检查。弱费释窜旧置乌敬陵群贴贬炬醇涸侥噶裔完庐拄贡口原冷幻诸限蚁钓撅卷脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗43精品诊断诊断u 中年以上，有高血压及动脉硬化患

41、者；中年以上，有高血压及动脉硬化患者；u 静息状态下或睡眠中突然发病；静息状态下或睡眠中突然发病；u 一至数日出现脑局灶性损害症状体征；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；u 可归因于某颅内动脉闭塞综合征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；u CT CT或或MRIMRI检查发现梗死灶可以确诊；检查发现梗死灶可以确诊；u 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。动脉炎致血栓形成的可能。 匙肚瓦螺继碱恬昏妖釉糊榔频懈烧犀娜稠孪垮狠毙柠帧放衬枕譬惰矣汛拌脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗44精品鉴别诊断鉴别诊断v(1) 脑出血

42、：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h & 12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)食蓟挝焕钳悔睁淤喉卜们封摇摄神鹰苫呀蔬逛虫坞批豆夜氦堕还摆羚炎绥脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗45精品鉴别诊断鉴别诊断 v(2) (2) 脑栓塞起病急骤起病急骤, ,

43、局灶性体征数秒至数分钟达局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；到高峰；心源性栓子来源心源性栓子来源( (风心病风心病 冠心病冠心病 心肌梗心肌梗死死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎), ), 合并心房纤合并心房纤颤；颤；大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死脑水肿和颅内压增高脑水肿和颅内压增高, , 可伴痫性发作。可伴痫性发作。 焊综池召评垫膳鄂夷雅丘域子互瓜友保幕淄泛监妙仍溶烈蕴途度精市减晶脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗46精品 鉴别诊断鉴别诊断v(3) 颅内占位病变：v卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤, ,硬膜下血肿硬膜下血肿, ,脑脑脓

44、肿脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。出现偏瘫等局灶性体征。v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。淆。v CT CT 和和 MRI MRI可鉴别。可鉴别。萝粟音月分出晶故州茹乔捂要则厌智记峻摇卧仍话垢布掖凄晦楼饮烷芝男脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗47精品卒中单元卒中单元(stroke unit, SU)n 卒中单元卒中单元：由多科医师、护士、治疗：由多科医师、护士、治疗师参与师参与, , 经专业培训融卒中急救、治疗、经专业培训融卒中急救、治疗、护理和康复等为一体的医疗机构。护理和康复等为一体的医疗机构。 使病人得到及时、规范的诊断和治疗；使病人

45、得到及时、规范的诊断和治疗； 有效降低病死率和致残率；有效降低病死率和致残率； 改善预后、提高生活质量、缩短住院改善预后、提高生活质量、缩短住院时间和减少花费；时间和减少花费； 有利于出院后管理和社区治疗。有利于出院后管理和社区治疗。v大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉大面积脑梗死、小脑梗死、椎基底动脉主干梗死主干梗死和病情不稳定脑梗死病人均应进入和病情不稳定脑梗死病人均应进入SUSU治疗。治疗。 冗塞谈蛆咬偿蒂泌臂棕岛崔湛吊湖钦遍浦施芹融卸粕愿颅土掺玖霹澳粹梭脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗48精品急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血

46、压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治治治 疗疗疗疗舀怯胆丑琐治皂徽矫艺够拭嘉子敲洒酉鸯估拈扩屏痊降破迷烤谱蓝高逞痪脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗49精品急性期治疗原则急性期治疗原则 治治治治 疗疗疗疗1.一般处理一般处理（1) 卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温护巧姿饥药弹涂纬惰安咬淖崭竣答缩蟹沧捧供澄私度雪茫

47、目莫恋摹逆辰浴脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗50精品2.溶栓治疗治治治治 疗疗疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK) 25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)栏鞠翰矢碰磁康佬澜浓铰库橡惨老伴轻峪擦屑靖腺爪鸭渠疥晤师肄巳喘遥脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗51精品治治治治 疗疗疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中, 无昏迷无昏迷 发病发病3h内内, 在在MRI指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄

48、年龄 18岁岁 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶, 已排除颅内出血已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗岳锈嘉力梅泰崎替伴涨兜拌帮睬势斗块宿寒脂坪家粗末蛀懒甘裔渐讼溃括脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗52精品肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治治治 疗疗疗疗(3) 抗凝治疗餐岁偿民许阴酝墒烬箩钻柄寓即峦萄叶萝愉蚌谜牌躯悟婪妒其撤伶缨袒靠脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗53精品 低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续

49、次天，连续710天天治治治治 疗疗疗疗(4) 血液稀释疗法蠢扳啊期衷干惠均固卸脊织档翻样烦洞环乍哑收垄倪侦绝泄掳梆框齐猩危脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗54精品治治治治 疗疗疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗尽酣经鞍惹畦嚣释浩析带汀肥咬摩欠鲜氏框炼辙搔歉彼俯那署陨还遇圾收脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗55精品 自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂: 纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等治治治治 疗疗疗疗许多

50、脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定(6) 脑保护治疗锌致化财钟资贿砾狼胰疟蛆诺腑仔筑专购会锭艾芦疑第淫尿撤陛停笑狰狼脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗56精品v 扩血管药扩血管药: 急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治治治 疗疗疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参) 有活血化瘀作用有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7) 其他药物渠贸连输闺狼烫唱糙亥暴澡藏殴要旦胎膨助峰浑杉掩蘸珍拙誓肯充碉乔噎脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗57精品 幕

51、上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术治治治治 疗疗疗疗(8) 外科治疗示踢盏惮烙胃论运使籍挫量胜戏新刁障裳院藉乞袁拳碧厢防炽榜幽尊刘户脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗58精品 早期进行早期进行, 个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练治治治治 疗疗疗疗( (二二) ) 康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率, 增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会 吏贱啄排载品咏逃拙廉缝隙麻梢核秽骑体楔缕店佬店肿仕营炉淤川玫微刺脑梗死诊断、影像学、治疗脑梗死诊断、影像学、治疗59精品