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1、,病历书写基本规范培训,麦盖提县人民医院,2010年卫生部印发了病历书写基本规范（卫医政发201011号），本规范自2010年3月1日起实施。,麦盖提县人民医院,一、病历文书重要性病历文书质量反映了医务人员的综合素质能力，同时反映了医疗机构的管理水平、技术水平。 1、教学科研、管理提供科学依据； 2、医保支付的凭据； 3、医疗纠纷、司法鉴定的客观证据；,麦盖提县人民医院,门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,医疗机构病历管理规定规定的复印范围,
2、麦盖提县人民医院,二、病历书写基本要求,麦盖提县人民医院,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,麦盖提县人民医院,第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,病历的纸张、字体、字号及排版格式要统一，打印字迹硬清楚易认，符合病历保存期限（
3、30年）和复印的要求,麦盖提县人民医院,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写）. 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,麦盖提县人民医院,第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，正确的字写在其下方，保留原记录清楚、可辨，在其上方注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页不允许有3处错误。上级医务人员有审查修改下级医务人
4、员书写的病历的责任。,麦盖提县人民医院,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,麦盖提县人民医院,入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须
5、有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2014年10月29日下午3时25分写成2014-10-29 15：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）,麦盖提县人民医院,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字（授权委托书）；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保
6、护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,_,麦盖提县人民医院,三、住院病历书写内容及要求,麦盖提县人民医院,住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、出院记录（死亡记录）、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,麦盖提县人民医院,住院病历首页存在问题 1、填写项目不全，有空缺。如：转科科别、过敏药物、进修医师、研
7、究生实习医师、实习医师、离院方式（转院）拟接受医疗机构名称等 要求：不得出现空项，如无内容可填，用“” 2、入院诊断填写错误。 要求：入院诊断为上级医师首次查房所明确的诊断。,麦盖提县人民医院,3、实际住院天数计算错误。如：入院2013.6.21，出院时间2013.6.30，住院天数为10天。 要求：实际住院天数的计算，入院当天和出院当天只算1天。 4、主要诊断选择错误。 要求：主要诊断为本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。,麦盖提县人民医院,如：“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛”，选择主要诊断应为“心绞痛” 5、抢救成功次数的填写错误 要求：如果病人
8、有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,麦盖提县人民医院,抢救成功：指通过抢救使危及生命体征或严重致残的危险得以解除。生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上。病情平稳24小时以上，再次出现危机情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。慢性消耗性疾病患者的临终前抢救，不按抢救计算。,麦盖提县人民医院,出院记录存在问题：1.入院情况：简单或复制、粘贴，没有进行修改、归纳、提炼。 2.诊疗经过：简单，没有具体内容，住院期间的各项检查结果没有分析，治疗方案不具体如无药物的名称、剂量、用法（给予抗感染、止咳、对症处理），疗效如何等。诊疗经过简单。对病情演变、抢救经
9、过描述不具体、不详细。 要求：重点记录病情演变、抢救经过（要求具体的措施，如什么时间？用何药？如何用？多大量？用后效果？），死亡时间。,麦盖提县人民医院,3.出院情况：生命体征及症状的描述过于简单症状是否缓解？是否继续巩固治疗？随诊？ 死亡时间有出入。与死亡前抢救记录和护理记录不一致。 要求：时间必须要统一，医护必须相互照应。,麦盖提县人民医院,要求：必须客观实际，详细描述各阶段情况，特别是出院医嘱，必须详细具体。如：口服或注射何药？多大量？多长时间？多长时间复查？（一周？、一月？）；注意事项等。不能笼统地“按时服药，定期复查”。 诊断证明：每份病历必须有，而且必须有详细的出院指导记录。,麦盖
10、提县人民医院,死亡记录存在问题1、死亡诊断填写欠缺。“呼吸、循环衰竭”、“呼吸心跳停止” 要求：死亡诊断是指直接导致病人死亡的疾病诊 2、书写死亡记录可代替出院记录。 要求：书写了死亡记录，不再书写出院记录,麦盖提县人民医院,入院记录存在问题 1、一般项目填写缺陷：出生地（中国），联系电话（空缺），记录时间不规范。 如：记录时间与入院时间一致；打印病历时间打印错误，如“2014-6-0-9：00” 要求：项目填写齐全；时间符合规范、符合实际。,麦盖提县人民医院,2、主诉描述欠规范。遗漏主要的症状和体征；与现病史所描述的症状或体征不一致或不全面，文字要简明扼要，一般不超过20个字。如：现病史描述
11、患者有咳嗽、咳痰，但主诉中未体现。 要求：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。必须抓住重点、特点，要将主要的症状和体征描述全面。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,1.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺
12、序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,麦盖提县人民医院,住院病历书写内容及要入院记录,4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“ ”）以示区别。 5、简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。,麦盖提县人民医院,现病史缺陷。对发病后诊疗经过，治疗用药等情况未描述或描述不具体，现病史由患者签字按手印，翻译签名由医务人员签名。如什么时候发病？、在哪儿就诊？考虑什么疾病？如何处置？（具
13、体诊疗措施）、效果如何？等等 要求：现病史必须围绕主诉，就疾病的发生、发展、演变过程、诊疗经过均应详细描述，包括一些具有鉴别诊断的阴性症状等。要与主诉描述相一致。,麦盖提县人民医院,示例,主诉：心前区疼痛1小时促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：患者于1小时前无明显诱因下出现心前区疼痛，面积约手掌大小，呈持续性绞痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到当地乡镇医院就诊，拟“心肌梗死”予治疗（具体诊疗过程不详）后，症状无明显缓解，遂转我院就诊，急诊行心电图检查提示：急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，门诊以“冠心病 急性心肌梗死”,收
14、入我科进一步治疗，患者自起病以来，精神欠佳，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无不省人事，无大小便失禁。 【点评】发病的时间、起病缓急、诱因； 主要症状特点及发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加剧因素；(与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未提及) 伴随症状； 诊治经过及结果； 发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。,现病史的示例（肺心病）,主诉：反复咳嗽、咳痰12年，心悸、水肿2年，加重1周 现病史：患者于12年前，因不慎受凉出现咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，每次发作持续10天左右，经“先锋霉素、咳必清”等药物治疗后症状缓解。每年发作35次，多在秋末冬初发作。
15、每年发作累计3个月，曾经到当地乡医院住院治疗，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、解痉平喘治疗（具体不详），好转后出院。,现病史的示例（肺心病）,近两年病人发作时伴有心悸，且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯、走上坡路时出现活动后气促，以后走平地时间长亦出现上述症状。且渐出现双下肢浮肿，静息时亦出现心悸、气短。1周前，病人再次受凉出现咳嗽、咳痰及喘憋症状加重，自服“氨茶碱、氢氯噻嗪、先锋霉素”等药物后无好转，为进一步治疗，遂到我院就诊，以“慢性肺源性心脏病”收住我科。,现病史的示例（肺心病）,病程中患者无鼻塞、流涕、咽痛，无畏寒、寒战、高热，无胸疼、咯血，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛
16、及血尿，无意识及肢体活动障碍，饮食、睡眠尚可，体重无明显变化。,2、既往史描述缺陷。对既往病史的诊断、治疗、用药、效果等描述不详细。既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。如“高血压病史5年”，平素如何治疗？口服何药？多大量？血压控制如何？不清楚如“3年前曾做过腹部手术”，诊断何病？做何手术？在那个医院做的？现在情况如,麦盖提县人民医院,何？均未描述。如“平素体健，乙肝病史8个月”矛盾 要求：既往史是对既往健康状况的描述，如既往患*病，必须对该病的诊疗情况进行详细描述。 3.个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯及有无烟酒药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（儿童病历不该有此项）,4、婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。婚育史缺陷。无生育情况描述。 如“适龄结婚（？岁结婚），育有2子，子女与丈夫均体健”（该病人男子） 要求：婚育史必须描述全面（婚、育），注意一致。 女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜,
