《口腔颌面医学影像诊断学(颌面骨炎症)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《口腔颌面医学影像诊断学(颌面骨炎症)(98页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、第六章 颌面骨炎症,湖北医药学院附属人民医院放射科 胡久民,15:07:41,2,概 论,颌面骨炎症是指微生物、物理或化学等因素所引起的颌面骨炎症过程的总称,临床上称为颌骨骨髓炎 包括了骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症,分类,按照起病的形式分为急性和慢性骨髓炎 按临床病理特点和致病因素不同,分为化脓性骨髓炎和非化脓性骨髓炎,化脓性颌骨骨髓炎,多见: 急性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎 婴幼儿颌骨骨髓炎 非化脓性颌骨骨髓炎,包括: 慢性弥漫性硬化性颌骨骨髓炎 Garre骨髓炎 放射性骨坏死 特异性骨髓炎:骨结核、梅毒、放线菌等 化学性:砷、磷等中毒,化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌引起的
2、,但也可是溶血性链球菌等其他细菌感染 感染途径: 1.牙源性:占90%左右,牙体及牙周组织炎 性病变扩散所引起 2.损伤性:开放性骨折 3.血源性:多为儿童,易感因素: 全身因素:营养不良、糖尿病、白血病、贫血、药物滥用等 局部因素:影响血循环的因素、骨纤、放疗、骨疾病的栓塞治疗等,15:07:41,7,临床表现(共性),急性期:红、肿、热、痛、功能障碍,全身反应,白细胞总数增高 慢性期:长期不愈的瘘道,伴长期反复流脓或小块死骨排出。通常无全身不适等症状,但可有颜面畸形和受累器官功能障碍。,15:07:41,8,检查方法选择,X线检查 CT 超声 磁共振 放射性核素,15:07:41,9,常规
3、X线片检查,价值: 对于了解骨髓炎的部位、范围及进展情况等有重要价值 常用体位:下颌骨侧位、华特位、根尖片、曲面体层片 局限性: 骨髓炎早期诊断有很大不足(局部钙质丢失达30以上才能作出诊断,约2周后出现),11,15:07:41,13,CT检查,密度分辨率高,无影像重叠,较X线检查更敏感,更早发现骨质改变、较好显示骨膜成骨及死骨 尚可更清楚地了解颌骨周围软组织改变,化脓性颌骨骨髓炎在MRI上表现为:病损区骨髓腔内炎性水肿和渗出液T1低信号、T2高信号 骨核素扫描:早期发现病变(3天后),检测炎症过程是否停止。局部血流量增加区、成骨细胞活跃区域放射性核素浓集,第1节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎,根
4、据其感染的途径和病理特点分为: 牙源性中央性颌骨骨髓炎 牙源性边缘性颌骨骨髓炎,一、牙源性中央性颌骨骨髓炎,是由病原牙首先引起根尖周组织感染,炎症由颌骨内向周围扩散,进而累及密质骨和骨膜。,病因病理,致病菌通过病原牙髓腔或牙周至根尖周引起感染,颌骨内脓肿形成,并破坏骨质 脓液向外扩散穿破颌骨颊侧、舌侧密质骨,炎症局限,形成局限性骨髓炎 脓液沿骨髓腔扩散,形成弥散性骨髓炎 脓液扩散至骨膜下,骨膜新生骨、死骨 瘘管 慢性期,骨组织修复,形成新骨,临床表现,青壮年多见,男性多于女性 主要发生于下颌骨,上颌骨较少发生且较局限,与局部解剖有关 上颌骨血运丰富、密质骨较薄及骨髓组织相对缺乏,周围无强大肌群
5、,炎症易扩散至周围软组织及鼻窦 下颌骨血运较上颌骨差,颊舌侧有致密骨板,炎性渗出物不易引流,患牙疼痛,可迅速波及邻牙,疼痛明显 牙松动,叩诊剧痛,溢脓,口臭 下唇麻木,开口受限,龈颊沟及颌面部肿胀,颌下淋巴结肿大 慢性期,表现为经久不愈的瘘管,有脓液溢出,可见死骨,较大死骨形成时,可致病理性骨折 全身症状:发热、头痛等 发生上颌者可并发上颌窦炎,【影像学表现】,颌骨骨髓炎初期,骨质虽发生变化,但因脱钙还较少,X 线片无异常改变 通常在发病2周后,脱钙达到30%以上时,才能显示出骨质病理变化,【影像学表现】,1、急性骨髓炎早期 骨小梁破坏致轻微骨密度减低 以病原牙为中心骨质破坏:单发或多 发骨密
6、度减低区,大小不等,边界模糊,【影像学表现】,2、急性期后病变逐渐局限 骨质破坏区周围骨质硬化 骨质破坏区有死骨形成,死骨(密度较高且界限清楚) 骨膜反应(骨膜新生骨) 瘘管形成 病理性骨折,【影像学表现】,3、修复期: 骨破坏停止,骨增生为主,骨小梁变粗,骨密度增高呈致密影像 颌骨畸形 骨质破坏,死骨形成,脱落后引起骨质缺损 病理性骨折后,未及时治疗,骨错位愈合 新骨过度沉积,15:07:41,32,主诉:左下颌骨肿胀流脓4个月。 临床表现:颌骨肿胀,牙槽突有死骨外露,颊侧有瘘管,溢脓, 松动,浮起。 左下颌骨侧位片: (1)示:体部广泛性骨质破坏并累及下颌缘密质骨,骨破坏区内有大量的大小不
7、同的死骨形成。 (2)示刮治术后10天,大部分死骨已摘除,但升支体部尚有死骨遗留,骨缺损较多,下颌缘密质骨硬化。病变前界欠清楚; (3)示刮治术后13个月复查时,升支体尚有少量死骨遗留,骨修复改建,有骨缺损,有变形,影像学表现: 骨质破坏(松质骨、密质骨)为主,伴有骨质增生硬化 骨膜成骨 死骨,【鉴别诊断】,1、溶骨性骨肉瘤 病原牙 骨髓炎常能看到病原牙,早期骨破坏以病原牙为中心;而骨肉瘤则无病原牙 骨破坏 骨髓炎晚期骨破坏边界清楚,周围骨密度高,可有死骨形成;而骨肉瘤骨破坏边缘模糊,可见高密度瘤骨,但无死骨形成 骨膜反应 骨髓炎多为线状骨膜反应;而骨肉瘤可见放射状瘤骨或袖口状骨膜反应(Cod
8、man三角),【鉴别诊断】,2、与骨纤维异常增殖症鉴别 鉴别点:颌骨的膨胀方式(骨髓炎为密质骨外骨膜成骨致膨胀,骨纤发生于骨内);骨纤一般无症状 3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别 有无骨质硬化反应和死骨形成,二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎,是由病源牙首先引起颌周间隙感染,进而侵犯骨膜、密质骨乃至骨髓的炎症过程。,【病因病理】,感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎,感染经过颌周软组织到达下颌骨的表面,引起颌周间隙感染(咬肌下间隙最常见) 脓性渗出物刺激骨膜,引起骨膜下成骨 脓液积聚使局部骨质溶解破坏、凹陷缺损,【临床表现】,多发生于下颌骨,尤其是下颌升支及下颌角部,且常波及乙状切迹和髁状突颈部 多见青少
9、年,常有冠周炎或其他牙痛病史 腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛 有时在病变部位可见瘘管,并有脓液分泌 病变多较局限,感染破坏较轻,一般全身症状不明显,【影像学表现】,弥漫性骨密度增高 ,其中见局限性骨质破坏灶。 密质骨外有骨膜成骨。增生骨质的边缘一般较整齐,升支外侧密质骨无明显破坏。 无死骨形成,15:07:41,40,主诉:左下颌角部反复肿痛2月余。 临床表现:左下颌角部丰满,触之骨样隆起,皮肤颜色正常,有压痛。 左下颌升支切线位片示颊侧密质骨外有骨膜成骨,相对应密质骨有局限性密度减低影像; CT横断面片示左升支外骨膜成骨,密质骨局限性破坏。 手术所见:密质骨增生、局限性破坏并有肉芽
10、组织,下颌角处有小破坏区,内有脓液,搔刮病变组织,如砂石样。,第2节 婴幼儿颌骨骨髓炎,非牙源性化脓性炎症 病原菌:主要为金黄色葡萄球菌,肺炎双球菌、溶血性链球菌较少见 感染途径:主要由远处化脓性病灶经血行播散所致,【临床表现】,多发生于上颌骨 全身症状常较轻微,但也有的患儿起病急,全身症状明显 病变处黏膜充血发红,龈颊沟肿胀,可形成瘘管 患侧眶下区及内眦区红肿,患侧鼻腔有脓性分泌物,【影像学表现】,早期:X 线表现无明显异常 晚期: 颌骨破坏广泛,不规则骨质密度减低区;死骨形成;牙胚移位、缺失;死骨脱落导致颌骨畸形,15:07:41,44,下颌骨婴幼儿骨髓炎,男性,9岁。 下颌曲面体层摄影(
11、A)、左侧局部(B)和右侧局部(C)示:两侧下颌体正常骨小梁结构消失,密度高低不均。下颌骨骨质破坏。右胫腓骨正位(D)示:右胫骨骨小梁结构模糊,其骨密质边缘可见层状骨膜反应。,第3节 Garr骨髓炎,Garr骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎 特点是骨膜成骨,不形成脓肿,无骨坏死发生,Garr骨髓炎,【病因病理】 最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润 【临床表现】 好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘及升支,不累及前牙。,【影像学表现】,特点:致密性骨硬化伴骨膜新骨形成 早期:密质骨外薄层膨出的骨质,密质骨与膨出骨质之间有低密度影像。骨膜新骨与低密度
12、影像交替出现,呈葱皮样改变 发展:层状骨膜成骨融合成团块状 ,邻近髓质骨常有硬化 CT表现:密质骨增厚,骨膜新骨形成,边缘光整,髓质骨硬化。软组织肿胀。,48,49,15:07:41,50,第4节 下颌骨慢性弥漫性硬化性骨髓炎,一般认为与低毒性感染有关,但炎症起因不明确 也有学者认为本病与机体对细菌毒素免疫反应亢进有关,【临床表现】,发生于任何年龄,老年人多见,女性多于男性 多见下颌骨 反复疼痛和肿胀,可持续数年 急性发作期咬肌感染,开口受限和咬肌区肿胀 颌骨膨隆,【影像学表现】,早期:边界不清的密度减低区与硬化区交织在一起 随着病变进展,则主要以骨硬化为主:髓质骨小梁结构消失,骨髓质与密质骨
13、界限消失,患骨体积增大,有时可见局限性小透光区,54,【鉴别诊断】,1、成骨肉瘤 症状:颌骨膨隆,软组织肿大,疼痛、开口受限 早期:牙周膜间隙增宽 特点:边缘弥散不清,骨密度斑点状增高,密质骨轮廓破坏,有日光放射状肿瘤骨,牙槽骨骨硬板破坏,【鉴别诊断】,2、骨纤维异常增殖症 “毛玻璃样”密度,无骨膜成骨,沿骨的 长轴发展膨胀,密质骨边缘变薄,但一般 保持连续性 3、畸形性骨炎 呈多骨发病,多发生于40岁以上患者,X线 片上表现为棉絮状密度增高影像,【鉴别诊断】,4、弥散性巨大牙骨质瘤 多见于30岁以上女性患者,X线见病变限于牙槽 突牙根周团块状相互连在一起的非常致密的影像 ,病变边缘可见密度低
14、的线条状影像。,【附】 牙源性上颌窦炎,病 因: 最常见于上颌磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散 上颌窦发育较大时,牙根尖与上颌窦底仅有薄层骨质相隔,甚至只是一层粘膜。 拔牙时断根被推入上颌窦内,搔刮拔牙、创伤根管治疗时器械穿通窦底使黏膜撕破等均可将感染带人窦内。,【临床表现】,急性:起病突然,体温升高,鼻塞、鼻腔分泌物增多、上颌区疼痛,面颊与下睑肿胀、头痛、患牙松动、叩痛。 慢性:牙源性感染持续存在或急性上颌窦炎未治愈。症状与急性者略同,只是程度较轻。有脓涕、鼻堵、嗅觉迟钝、呼气有臭味。头痛、记忆力减退,影像学表现:根尖片病原牙根尖周骨质破坏 牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失 牙槽窝与上颌窦底相通
15、窦内有断根遗留,影像学表现:华特位片患侧上颌窦密度弥散性增高,气腔明显缩小,周围环绕窦壁的环形肥厚粘膜影像。窦壁骨质无破坏 急性:若窦腔内有积液,立位投照可见液平面 慢性炎症:窦壁骨质增生硬化,牙源性上颌窦炎,牙源性上颌窦炎,【鉴别诊断】,1、鼻源性上颌窦炎: 牙源性上颌窦炎:单侧,多有牙痛史,且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前。X线片可见病原牙。 鼻源性上颌窦炎:多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病,鼻部症状明显,通常为双侧鼻甲肥大,鼻中隔弯曲,无病原牙,【鉴别诊断】,2、上颌窦恶性肿物患侧面部麻木和疼痛症状明显鼻腔分泌物多为血性 X 线检查:窦壁骨质破坏,第5节 颌骨放射性骨坏死,是口腔颌面部
16、恶性肿瘤放射治疗的最严重并发症 居全身骨骼同类病变首位 由放射线照射导致的、不能愈合的、细胞缺氧性损伤 ,不是真性骨髓炎,与个体的敏感性、放射线种类、照射方式和照射野大小、被照射组织的解剖特点,特别是照射剂量有关 将50Gy作为放射性骨坏死的临界性剂量 放射线照射后可数月至数年发病,常见的发病时间是0.53年,【病因病理】,关于放射性骨坏死的病因病理至今仍有争议 普遍认为,放射、创伤和感染是颌骨放射性骨坏死的三大发病因素,【病因病理】,颌骨内血管内膜肿胀、增厚,管腔狭窄,在照射后数月或数年发生血管栓塞,骨质得不到营养而发生坏死 骨膜亦无新骨再生能力 此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤,局部伤口长期不愈,细菌侵入而发生放射性骨髓炎。,【病因病理】,目前认为大剂量照射造成颌骨自发性坏死,被照射的骨组织出现“三低”:低细胞、低血管、低氧现象。成骨细胞消失,骨膜和骨髓腔纤维变性,血管栓塞 由于缺乏血液营养,在低氧、低能量情况下,骨组织无修复代偿能力,伤口长期不愈合,死骨不易分离,呈无菌性坏死状态。,