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1、1 外科急腹症李维志一、概念：先解释一下急腹症和急性腹膜炎，这是一类病，也是两个概念。急腹症包括急性腹膜炎，急性腹膜炎属于急腹症，但急腹症不一定是急性腹膜炎。例如，单纯性肠梗阻，是属于急腹症，在没有肠坏死的情况下，不叫腹膜炎。如单纯性肠梗阻发展成绞窄性肠梗阻，肠管坏死，出现了腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状时叫急性腹膜炎。急性胆囊炎也是一样，开始右上腹痛，不发烧没有反跳痛，肌紧张叫急腹症，不叫急腹膜炎。如病变继续发展，胆囊坏死穿孔，出现了腹膜刺激症状叫急性胆汁性腹膜炎。另外：细菌性腹膜炎与非细菌性腹膜炎的关系有区别。比如胃十二指肠溃疡穿刺，酸性或碱性的胃十二指内溶物流到腹腔，引起上腹部剧
2、烈疼痛，这个时候的腹膜炎叫非细菌性腹膜炎（也叫化学性腹膜炎），过 6 8 小时以后，由于细菌生长繁殖就转成了细菌性腹膜炎。（一）定义：由各种原因，如炎症、外伤、化学物质引起的腹膜反应，如腹痛、发烧等称为急腹症。在腹部体征方面，出现了压痛，反跳痛，肌紧张、腹膜刺激症等叫做腹膜炎。（二）从专科分类:：有外科急腹症，内科急腹症，妇科急腹症。（三）从感染来源来讲:：分为原发性腹膜炎和继发性腹膜炎。（四）从发病时间来讲：分为急性腹膜炎和慢性腹膜炎。（五）从感染性质上来讲：分为细菌性腹膜炎和非细菌性腹膜炎（化学性腹膜炎）。（六）从病变范围上讲：分为弥漫性腹膜炎和局限性腹膜炎。二、病因及分类：1、由于感染引
3、起的急腹症，像急性胆囊炎、急性阑尾炎、重症急性胰腺炎等。2、由于腹腔内脏损伤引起的急腹症，像腹外伤肝、脾破裂、胃肠破裂等称为非外伤性急腹症。3、由于腹腔脏器解剖形态的改变引起的急腹症，如：肠扭转、肠梗阻、肠套叠等。4、由于腹腔内脏血流障碍引起的急腹症，像肠系膜动脉栓塞，坏死性小肠炎、绞窄性肠梗阻等。5、由于腹腔内脏失去了完整性引起来的急腹症，如胃肠破裂穿孔等。三、急腹症的临床表现，（一）腹痛：腹痛是急腹症的最主要的表现，不同的腹痛，有不同的腹痛特点，同一个疾病在不同的时间，病变的不同程度，其腹痛的部位，腹痛的程度、性质不同。例如：疼痛的性质：有持续性、阵发性、突发性、逐渐加重等。疼痛的程度：有
4、隐痛、钝痛、绞痛等。疼痛的部位：一般情况下，疼痛主要表现在病变所在部位，如胆囊炎，主要疼痛在上腹部，阑尾炎疼痛主要在右下腹部，肠梗阻腹痛主要表现在脐周。举几个例子：胃十二指肠溃疡穿孔：开始表现在上腹部，性质是突然腹痛，程度为剧痛难忍。突然穿孔后，胃肠道的2 酸性或碱性内溶物从穿孔处突然流入腹腔，对腹膜是个突然的强烈刺激而引起剧烈疼痛。以后随着胃肠内容流出逐渐减少，腹膜由于受刺激渗出液的增多，对胃肠内容物的不断稀释，腹痛的程度减轻或缓解。但68小时以后， 由于细菌感染、 腹痛又再加重。 这是由于胃十二指肠溃疡穿孔早期，酸性或碱性胃肠液流入腹腔，是对腹膜的一种化学性刺激，引起来的腹膜炎叫化学性腹膜
5、炎。68 小时以后由于细菌的生长、繁殖引起的腹膜炎叫细菌性腹膜炎。所以胃十二指肠溃疡穿孔确诊后，就应该确定治疗方案，是手术治疗还是非手术治疗。如确定手术治疗，应该积极准备，在68 小时内手术治疗。另一方面：胃十二指肠穿孔以后，胃十二指肠内容物开始流到肝下，疼痛主要在上腹或右上腹部，随着液体增多，液体顺着升结肠旁沟流到右下腹，除右上腹部疼痛以外、右下腹部也疼痛，有时也很重，以后全腹疼痛。所以遇到这种情况，要多加考虑，细心检查，多加分析，避免误诊造成手术切口的失误。又比如急性阑尾炎：开始疼痛的部位，表现在左上腹不适，有时隐痛， 23 小时后， 随着病变程度加重，疼痛由左上腹转移到右下腹，性质为持续
6、性逐渐加重。其原因： 由于阑尾炎开始左上腹神经丛反射性引起的，随着病变发展，炎症刺激右下腹膜而引起来的腹痛呈持续性。转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。急性胆囊炎：开始腹痛部位主要表现在右上腹部，为持续性。开始疼痛较轻，以后逐渐加重。如果胆囊坏死穿孔，可引起全腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张等。像肠梗阻，如单纯性肠梗阻、腹痛为胀痛，主要在脐周围，为阵发性加重，如病变继续发展，转变为绞窄性肠梗阻，腹痛加重，呈阵发性绞痛，表现在全腹疼痛。（二）恶心、呕吐：为急腹症的常有的消化道表现，开始为反射性的，以后由于炎症刺激性的或肠麻痹性。（三）体温、脉搏：在急腹症早期，体温、脉搏多无变化，随着病变发展，体
7、温可升高，脉搏增快。如胃十二指肠穿孔，早期体温、脉搏基本正常，晚期可能升高、脉快。停止排便，排气，是肠梗阻病人主要表现。（四）腹部检查：急腹症的腹部检查，包括望、触、叩、听四项，缺一项不可，缺一项可能发生漏诊、误诊。不同的疾病引起的急腹症，腹部表现不一样体征不一样。比如肠梗阻：望诊：腹部膨胀，有肠型及蠕动波。触诊：脐周压痛，可触及肠型。叩诊：叩鼓音，腹部两侧叩实音，并有震水声。听诊：肠音亢进，可听到气过水声。如完全梗阻或绞窄性肠梗阻，肠音可消失。再比如：胃十二指肠溃疡穿孔早期腹部不胀或凹陷呈舟状腹。触诊腹肌紧张、硬叫板状硬，而且出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现；叩诊腹部叩打痛，有移动性浊音
8、。肺肝界消失，听肠音消失。晚期腹胀，有肠麻痹表现。其它急腹症也一样，都必须通过望、触、叩、听诊进行腹部检查。上述检查可因人而异，与患者胖、瘦、年龄，急腹症的性质、程度时间有关。3 （一）腹部穿刺：穿刺指证：腹膜炎，腹部叩诊有移动性浊音，证明有液体。诊断不明确，病变部位不肯定，是什么病也不能肯定。为了确定诊断，病变性质、部位等。便于手术切口的选择。（二）腹腔穿刺抽出液体的鉴别：1、不凝血：可能是实质脏器破裂出血，还可能少见的肠系膜血管破裂。2、血性液体：可考虑肠坏死、癌症。3、血性液体里有脂肪球，可考虑急性坏死性胰腺炎。4、黄色液体：可考虑为胆囊炎、胆囊坏死穿孔，如为黄绿色液体，可能是胃十二指肠
9、穿孔。5、黄色混浊脓性液体：考虑阑尾炎坏死穿孔，以上只作参考。（三）其它辅助检查：CT、X 光、腹部平片“B”超：如为肠梗阻，可见肠管内气液平面；如为胃十二指肠穿孔，有双膈下可见月牙型气体影。检验方面：血尿常规、血尿淀粉酶等。五、诊断：对于急腹症的诊断主要通过现病史体格检查和必要的辅助检查。1、现病史：这是对一个急腹症诊断的首要材料，这个材料的来源主要靠病人或家属（如病人昏迷或小孩）提供。所以我们在询问病史时，必须详细地询问，耐心地询问病人从什么时发病，有什么感觉，什么地方疼痛，疼痛程度、性质、有无缓解的时间，是一点一点逐渐疼痛起来的，还是突然的疼痛起来的等，向别处放散不。曾经到医院看过没有，
10、怎么治疗的，用的什么药，效果怎么样等等要问清楚。过去有这样的病没有，还有其它别的病没有等。2、体格检查及辅助检查不讲了。因为急腹症发病急，变化快，病情重。如诊断不及时延误治疗，有可能危及病人生命。因此要求医生对待急腹症病人行动迅速，态度积极，说话热情，询问病史细心，扼要、全面，做必要的辅助检查，要求在短时间内作出正确诊断。因此对急腹症要求做到以下几点：第一点要求：要求诊断正确。包括有无急腹症。是否外科急腹症。急腹症分类和部位。第二点要求：要求诊断及时,因为急腹症一般都比较急，容不得用更多时间作更多更复杂的检查，所以只能简短的，简要的询问病史，仔细认真的检查体格，必要的辅助检查和检验。在短时间内
11、作出正常诊断，以便及时治疗。第三点要求：要作出病理性诊断，也就是明确病变程度，根据不同的病变程度，采取手术治疗，还是非手术治疗。如不确定是手术治疗则要求，正确、及时、有效。六、手术治疗（一）手术治疗原则：1、控制急腹症（腹膜炎）根源。2、清理腹腔污染物（冲洗）。3、引流腹腔污染。4、有效控制感染。不同的急腹症，其治疗方法、手术时间不同，同一个脏器的病变，患病的时间长短不同，病变程度不同，治疗方法也不一样。比如胃十二指肠溃疡穿孔，有的病人可以保守（非手术），有的可以作胃大部切除，有4 的只能作溃疡穿孔修补。有的急腹症需要紧急手术治疗，像腹部外伤肝破裂或脾破裂，血性腹膜炎、 失血性休克来诊后或住院
12、后，需积极术前准备，争分夺秒，及时手术。如有休克可边抗休克边开腹止血。手术有的则需要治疗观察，如肠梗阻、不完全性、单纯性肠梗阻。入院后，需非手术治疗观察包括输液、补钾、纠正酸中毒、胃肠减压，由胃管注入豆油，盐水灌肠等。如果好了，说明治疗有效如果无效，由单纯性梗阻转变到绞窄性肠梗阻，就将马上手术探查，又如有的虽然是单纯肠梗阻入院后，通过保守治疗，已超过48 小时还不好，也可以考虑手术探查。因为虽然是单纯性肠梗阻，通过几天的保守治疗无效，说明好转的可能性很小，会很快发展、转变为绞窄性。出现肠坏死、休克，这时再手术从时间上看已经晚了，错过手术时机，手术风险性大，术后并发症多。因此，如遇到单纯性肠梗阻
13、，通过48 小时的正规非手术治疗不见好转，也应考虑手术。有的病人急腹症需要经过一段时间的手术准备和处理。比如感染性腹膜炎脱水、酸中毒、休克，像这样的病人，需要术前快速输液，纠正酸中毒，经过12 小时的术前纠正，病人一般状态好转后再手术比较安全。再比如急性阑尾炎，发烧、WBC ,应该积极手术切除阑尾炎,避免保守治疗无效形成阑尾脓肿或腹膜炎。保守治疗不能超过3 天。如果超过3 天，腹痛无缓解，发烧、可能已形成阑尾炎脓肿，如无全腹膜炎，一般不要手术了，继续保守治疗，直至全愈。如果在保守治疗中病情加重，腹痛加重，阑尾脓肿扩大，发烧有全腹膜炎表现，说明保守治疗无效，应及时手术。手术只作脓腔引流不要勉强切
14、阑尾，避免造成肠瘘。（二） 正确选择手术切口：正确选择手术切口是保障手术顺利完成，减少病人痛苦， 减少并发症的关键。要选择好手术切口，对于一个急腹症病人，必须首先确定是什么脏器有病，有时在特殊情况下，不能确定脏器的病变，也尽量明确病变在上腹部还是下腹部，便于手术切口确定在上腹部还是在下腹部探查；如果实在不能确定脏器部位，在选择手术探查切口时最好选中腹脐右，经腹直肌。这样在打开腹腔明确病变后，有利于向上或向下延长切口。千万不能在没有确定病变部位时盲目在上腹或下腹切口。关于手术方法不讲了，只讲一些手术原则。术后治疗：也涉及术后护理。1、一般护理：包括体温、脉搏、血压、呼吸。2、半卧位（如全麻病人，术后6 小时病人清醒后） 。3、吸氧（全麻病人） 。4、禁食水、计出入量。5、胃肠减压。6、留置导尿管。7、补液，维持水电平衡。8、支持疗法。9、有效抗菌素控制感染。对腹膜炎的治疗
