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1、,恶液质的护理,恶液质的定义：恶液质是所有生理功能的衰竭。,原发恶液质：是以食欲下降、非脂肪物质消耗和新陈代谢异常为特征的一种综合症,继发恶液质：表现为功能性营养摄入不足（吸收不良和梗阻）或治疗相关毒性引起的体重下降和营养不良,厌食症：食欲下降，继而食物摄入减少,恶液质的表现,早期 进行性体重下降，贫血 ，低蛋白血症等晚期 疼痛，呼吸困难，多器官功能衰竭,护理诊断,睡眠形态紊乱 与疾病引起的不适有关。如：疼 痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等 躯体移动障碍 与体力和耐力降低有关 自理缺陷 与体力和耐力降低有关 皮肤受损的危险 与长期卧床有关 营养不足 与机体代谢率有关焦虑 对疾病知识缺乏有关
2、,恶液质患者生化代谢异常,糖代谢 血糖代谢下降，糖原储存减少，糖异生增加，胰岛素抵抗 脂肪代谢 脂蛋白脂肪酶活性及脂肪储存下降，脂解作用增强，血清甘油三酸脂水平下降，外源性甘油三酯利用较差 蛋白代谢 骨骼肌合成代谢减弱，分解代谢及蛋白质转换增强，出现负氮平衡 细胞因子代谢 包括肿瘤坏死因子，il-1，il-6，ifn，白血病抑制因子等,恶液质的负面影响,1营养不良、体重减轻、恶液质常是肿瘤病人死亡的重要原因；对病人心理、生理产生多种负面影响；对病程的显著影响；对治疗成功及治疗耐受力的负面影响，对病人心理及生理的影响：体能指标下降；自我照顾及活动能力降低；焦虑和抑郁增加；对治疗的信心降低；参与劳
3、动和创造能力下降；与朋友和家庭的交流减少。 2对治疗费用的影响：有营养不良，体重减轻及恶液质的病人平均住院时间是营养良好病人的2倍；直到出现营养不良才给予治疗将会增加治疗费用、并发症发生的危险；及早对营养不良进行评估及干预，可使住院时间缩短24%； 3对预后及生存期的影响：已证明严重体重下降是生存时间缩短的一个重要预后因素；1980年，ECOG分析了3047例病人，认为体重减轻的病人的中位生存期明显较无体重减轻的病人短；且各类肿瘤均如此；即使是很少的体重减轻（5%基础体重），也是预后不良的指标,导致恶液质的高危人群,1 体重严重丢失：如低于理想体重20以上，6个月内体重下降超过10，1个月内体
4、重下降超过5%。 2. 严重高代谢状态：如高热、大面积烧伤、严重败血症、重度骨折及恶性肿瘤等。 3. 严重营养素丢失增加：如肠瘘、开放性创伤、长期失血、溃疡渗出、严重腹泻及呕吐等。 4. 难以控制的慢性消耗性疾病：如糖尿病、心脑管疾病、慢性肺病、艾滋病、肝病、肾病、风湿病等。 5. 胃肠道疾患或手术：如吸收不良、短肠综合征、胃肠道瘘、重症胰腺炎等6. 使用某些药物或治疗：如放疗、化疗等,恶液质的诊断,通过疾病史、多种临床表现、指标或综合评价指标均可了解患者的营养耗竭恶病质状态。但各种单一指标均仅代表某一脏器或组织的功能，并不能代表全身的功能情况。比如近期体重非自主减少是营养不良最重要的指标之一
5、，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10%，同时血浆白蛋白30g/l时，可作为判定病人存在严重的蛋白质-热量营养不良的参考证据。而单独靠血浆白蛋白30g/l则可以作为重度营养风险的参考，但要同时考虑其肝肾功能是否正常。同时影响血浆白蛋白浓度的因素主要包括：白蛋白的合成速度；白蛋白的容量及分布空间的大小；白蛋白分解代谢的速率；有否存在大量白蛋白丢失；是否出现体液分布状态的大的改变等等。比如在癌症等高度应激状态下，白蛋白的合成代谢降低，而分解代谢增加。烧伤、肾脏病变及其他可引起蛋白质丢失的疾病均可造成白蛋白丢失。此外，氮平衡(nitrogrn balance, N
6、B)也是评价机体蛋白质营养状况的较可靠与常用指标。一般食物蛋白质的氮的平均含量为16。若氮的摄入量大于排出量，为正氮平衡(positive nitrogen balance)； 若氮的摄入量小于排出量，为负氮平衡(negative nitrogen balance)；若摄入量与排出量相等，则维持氮的平衡状态(nitrogen equilibrium)，表示摄入的蛋白质量可满足基本要求。,恶液质的治疗,营养支持 1营养支持对分解代谢的改善见效甚微，但可起到预防进一步恶化的作用。恶病质患者开始营养支持时，首先恢复细胞功能；然后逐步补充机体丢失的组织。营养支持应包括三部分：生理需要量、近期累积营养消
7、耗量，以及疾病恢复与组织合成所需额外的能量、蛋白质与其它营养素。营养支持是综合治疗的一部分，需要与其他治疗措施配合，方能取到预期效果。2、营养支持方法 恶液质患者一般病情严重。为提高治愈率，应进行营养补充性治疗，根据患者能够接受的途径，可以分为经口进食补充、肠内营养喂养和肠外营养喂养或三种途径联合喂养。但由于恶病质患者常常伴有低白蛋白血症或免疫功能低下，常常表现为无法经过正常胃肠道给予营养，因此营养支持的启动常常从肠外营养开始，给予基础需要量甚至更低量，旨在输入最基本的营养物质。,肠内营养支持,若病人无法自主进食或吞咽困难，而胃肠道功能良好，可经胃或空肠进行营养支持。肠内营养配方选择需同时考虑
8、肠道耐受性和能量营养素需要量。肠内营养支持开始滴速为2030 ml/小时，一般在35天内增至全量。标准肠内营养配方所含电解质、矿物质和微量元素为机体基本需要量,口服营养支持,只要病人能自主进食，应首选口服平衡饮食，由营养师随时调整。另外，需要经静脉补充维生素和钾、磷和镁，并定期监测血电解质浓度。营养支持开始阶段，三大营养素供应量需减半，继而根据病人的耐受性，在35天内逐渐增至全量，若经口摄入无法达到全量，需给予肠内或肠外营养支持。严重耗竭病人需额外补充电解质、矿物质和微量元素。营养支持期间，需定期监测临床体征和生化指标。,肠外营养支持,胃肠道功能障碍患者无法经肠道喂养，需肠外营养支持。肠外营养
9、配方既要满足病人需要，又要避免缺乏或过量。呕吐、腹泻、肠瘘等可致额外水盐丢失，需注意补充。水肿患者则应限制补液量。重度营养不良或急性期患者水盐排泄能力减低，长期胃肠道疾病患者可能有微量营养素和矿物质不足。血钾、血磷浓度可能迅速下降。肠外营养用量需达到35kcal/kg/d（蛋白质1.5g/kg/d）。随着胃肠道功能改善，可逐渐恢复肠内喂养，停用肠外营养。,调整水电平衡,严重的营养不良患者常伴有脱水等表现，但典型的脱水征象常由于存在水肿而被掩盖。常有腹泻或呕吐、口渴、尿量少、脉搏弱而快、血压低、四肢冷、神志不清等症状，表现为：低渗与低血钠；轻至中度代谢性酸中毒，当电解质得到平衡或给以饮食时则可消
10、失；对低血钙有耐性，因酸中毒可使钙离子增加，同时低蛋白血症使之与钙离子的结合减少；总体血钾缺乏，但无低血钾；总体镁缺乏而低血镁可有可无。液体补充应达到儿童每日排尿200ml，成人500ml或每23h即排尿一次。液体补充不应含较多的钾和镁与较少的钠。因呕吐而不能口服者用鼻胃管给予。口服液应小量多次给予，12h内约供给70100ml/kg体重，开始头2h，轻中度脱水的给10ml/(kgh)，重度脱水的给30ml/(kgh)。 呕吐停止，脱水好转则改为口服，如2h内能耐受口服，则撤去鼻胃管。当反复呕吐或持续腹胀，及有严重脱水和低血容与休克时，应静脉输液。应用低渗溶液(200280mmol/L)，钾与
11、钠分别不得超过6mmol/(kgd)与3mmol/(kgd)。必须至少供给葡萄糖63126kJ(1530kcal)/(kgd)，如10%葡萄糖溶液与等渗盐水11的混合液。有严重低血蛋白(30g/L)、无尿、低血容、循环衰竭的患者应每1h或2h给予10ml血浆/kg，然后每1h或2h给以2份5%葡萄糖溶液与1份等渗盐水的混合液20ml/kg，可使血浆蛋白增加510g/L，防止血管内水分移出。有低血钙和手足搐搦症时，可给予钙输液，如葡萄糖酸钙，同时1224h肌注50%硫酸镁溶液1ml，至低血钙症状不再发作。,恶液质的分类及治疗策略,恶液质的药物治疗,a.孕酮类 抑制细胞因子的产生；促进前脂肪细胞合
12、成脂肪；促进下丘脑Y-神经肽的合成和释放；增加食欲；增加体重，（来源于脂肪组织的增加，而不是水分的增加）；改善生活质量。 代表药物：甲地孕酮，甲羟孕酮 b.非甾体类解热镇痛药 抑制与恶液质发生有关的细胞因子的产生；抑制前列腺素合成酶；增加肝脏及肌肉蛋白质的含量；降低IL-6的含量。 代表药物：乙酰水杨酸，消炎痛 c.胰岛素 促进糖氧化、减少蛋白质分解、促进蛋白质合成；促进脂肪酸合成并抑制脂肪分解；动物实验证明，胰岛素能增加荷瘤和非荷瘤动物的摄食量和体重，以荷瘤动物更加明显 d.同化激素 促进蛋白质的合成，抑制蛋白的分解,增加食欲，增加摄食量；使体重下降减轻，生存时间延长。 常用药物为苯丙酸诺龙 e.其它 赛庚啶：5-羟色胺和激肽拮抗剂，可刺激食欲 细胞因子抗体：如IL-1抗体 肼苯哒嗪：抑制糖异生，TNF，抑制蛋白分解；改善生活质量； 己酮可可碱：抑制TNF，改善食欲，增加体重，（FDA批准用于间歇性跛行的病人） 褪黑激素：显著降低TNF水平，增加体重，与化疗合用，可减轻乏力和/或抑郁，改善生活质量； 大麻素类：FDA批准可用于AIDS相关的厌食/恶液质，可以增加食欲并有体重的增加； f.TPN治疗 费用高；增加感染和出现并发症的机会；不能延长生存期；只要可能，就应通过消化道给予营养支持。,Thank you!,
