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1、,急诊危重患者的评估,学习内容,三个知道与六个具备快速评估与系统评估,什么是危重症？,什么是急诊？,三“集中” 集中危重症患者进 行救治 集中先进抢救仪器 设备 集中有丰富抢救经验及监护救治 技术医护人员,什么是急救护理？,急救护理为有生命危险的危重症患者提供快速的救治护理。,有效获取知识的能力,扎实的操作动手能力,非语言交流能力,敏锐精细的观察力,突出的应变能力,情绪的调节与自控能力,急诊护士需要哪些素质？,急诊理念“整体理念”,局部病变到全身病变,单脏器到多脏器功能障碍,主要矛盾与次要矛盾的转换,“全面评估” “动态评估”,危重症患者的评估,,体温低于35 或突然升高达39以上,脉搏60次
2、/min 或140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等,出现点头样呼吸或叹息样呼吸 成人40次/min或8次/min,舒张压持续95mmHg 以上 或收缩压持续90mmHg 以下 或血压时高时低,快速评估生命体征,快速评估SpO2第5生命体征,原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 正常值：95-100%。 SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。,危重症患者的
3、评估,气道梗阻的体征,打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀,系统评估呼吸评估,评估方法床旁观察评估 仪器分析评估 床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音,异常呼吸的观察节律异常 点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。 异常呼吸的观察声音异常 蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。 鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声,异常呼吸评估,系统评估呼吸评估,血气监测指标1.（1）PaO2 80100mmHg （2）SaO2
4、 95%100% 2. PaCO235 45mmHg 3. PH 7.35 7.45 4. HCO3- ,AB=SB，24 3 mmol/L 5. BE 0 3mmol/L,PaO245mmHg为通气不足，CO2潴留； PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；,观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合 检查呼吸音 评估可能影响呼吸的疾病和临床症状 检查呼吸机参数设定是否适当,机械通气患者的呼吸评估,潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg 呼吸频率（frequency f ）:14-20 吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.0 通气压力（P）：15-20cmH2O
5、 吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估,快速而有效的判读血压： 桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg,血压的测量,中心静脉压(CVP),目的： 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标,中心静脉压(central venous pressure,CVP),正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 容量不足（使用扩血管药物 CVP ）CVP15-20cmH2O，提示右心功
6、能不良或 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP ）,中心静脉压(central venous pressure,CVP),周围循环评估,毛细血管再充盈（2-3s） 末梢温度（指端发冷） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿）,提示周围 循环差,系统评估循环评估,血压 中心静脉压 周围循环评估失血量的评估,出血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）100ml,骨盆骨折3000ml,股骨闭合性骨折 1000-3000ml,手腕大小伤口 500ml,胫骨闭合性骨折 500ml,隐蔽的出血部位,胸腔可隐蔽 2000ml,腹腔至少可隐蔽 2000ml,腹膜后间隙可隐藏 150
7、0-3000ml,判断有无活动性出血 温度引流管内液体温热 性质鲜红色、血性 量每小时100ml 伤口敷料有无渗血渗液,引 流 液,P、BP监测首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克 CVP监测CVP低，血容量不足,生 命 体 征,面颊、口唇、甲床由红润转为苍白灰白紫绀 手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长 尿量减少,末 梢 循 环,出血的综合判断,不要忘记隐蔽性 出血的评估,系统评估神经功能,瞳孔 意识清醒程度,神经功能评估-瞳孔,正常瞳孔异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧
8、肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚,正 常 人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意 识 障碍,一般可分为：嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,意 识 障 碍 的 程 度,神经功能评估意识,Glasgow昏
9、迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分睁眼反应 语言反应 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2无反应 1,全身检查,表情与面容 姿势与步态 皮肤与粘膜 饮食与营养 体位 呕吐物与排泄物 睡眠 皮肤,面容与表情,正常人 面色红润、表情自然、神态安逸 患病后 痛苦、忧郁、疲惫等 临床常见病容 急性病容,慢性病容,贫血面容,二尖瓣面容,甲亢面容,home,步态,正常人躯干端正、肢体动作灵活、步态稳健 异常表现
10、 醉酒步态：小脑疾病、酒精中毒 蹒跚步态：佝偻病、大骨节病 跨阈步态：腓总神经麻痹 剪刀式步态：脑性瘫痪及截瘫,皮肤与黏膜,皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,home,营养状态,判断健康状况及疾病严重程度的重要指标之一 判断方法综合判断：依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况。,营养状态,身高与体重的关系 (1)标准体重(kg
11、)=身高(cm)-105(男)-105-2.5(女) 肥胖：高20%以上 消瘦：低10%以上 恶病质:,home,体位,临床常见体位自动体位：身体活动自如，不受限制 被动体位：不能随意调整或变化位置 强迫体位：为减轻痛苦被迫采取位置,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；消化道出血者咖啡样或血性(4)量： 成人胃容量约为300ml，如呕吐物
12、超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。 (6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味；含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味；肠梗阻粪臭味；有机磷农药中毒大蒜。 (7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,home,皮肤,颜色：正常人苍白发红,皮肤,颜色紫绀黄染,皮肤,弹性： 弹性良好 用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤起，松手后立即复原。 弹性减退 脱水、慢性消耗性疾病,皮肤,温、
13、湿度 温度 湿度 出汗情况 出汗过多、过少 冷汗、盗汗,皮肤,皮肤损伤： 皮肤溃破、外伤等 皮疹 临床意义 评估内容 出现及消失的时间、发展顺序、分布特点、形态大小、颜色等,皮肤,皮肤损伤： 常见皮疹 斑疹：局部皮肤发红，不凸出皮面 丘疹 ：局部皮肤颜色改变且凸出皮面 斑丘疹：丘疹周围皮肤有发红的底盘 荨麻疹：凸出皮面，苍白或红色，大小不等的局限性水肿 疱疹 水疱疹 脓疱疹,皮肤,皮下出血 瘀点 ：直径5mm 血肿：片状+显著隆起,皮肤,蜘蛛痣与肝掌： 蜘蛛痣皮肤小A分支性扩张肝掌,皮肤,水肿： 皮下组织的细胞内、组织间隙液体潴留过多. 可凹性水肿指压后可出现凹陷 分度 轻度：眼睑、胫骨前及踝部、轻度凹陷，平复较快 中度：全身，较深凹陷，平复缓慢 重度：身体下垂皮肤发亮，液体渗出,再次总结,谢谢,
