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1、变应性鼻炎 中西医诊治进展,1,定义,变应性鼻炎（ Allergic Rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是指特应性个体接触致敏原后由IgE介导的介质释放（主要是组胺）为开端，有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。,2,分型,变应性鼻炎的传统分类： 根据致病因素-变应原,季节性变应性鼻炎( Seasonal Allergic Rhinitis，SAR): 由季节性吸入的室外变应原(花粉为主)导致IgE介导的炎症反应,常年性变应性鼻炎 ( Perennial Allergic Rhinitis，PAR): 由常年性吸入的室内变应原(尘螨为主)导致IgE介导的炎症反应,3
2、,流行病学,AR是全球性健康问题，全球有10-40%的人口患病！,国内部分中心城市初步观察数据5-10%，高发区已达37.74%，估计全国患病人数在五千万以上。,国外报道10-20%，部分发达国家甚至高达30%。,4,发病机制,组胺是引起一系列过敏症状最主要物质,过敏物质 （过敏原）,首次接触,再次接触,过敏者 机体,产生IgE,嗜碱性细胞,激活,释放,使机体致敏,组胺,引起一系列过敏症状,5,发病机制,6,病因,遗传因素,变应原物质,有变态反应家族史者易患此病。 患者家庭多有哮喘、荨麻疹或药物过敏史遗传造成的过敏体质。,吸入性变应原,室内、外尘埃 尘螨、真菌 羽毛、棉絮 动物皮毛、 植物花粉
3、、 颗粒等,食物性变应原,接 触 物,鱼虾、鸡蛋、 牛奶、面粉、 花生、大豆、 药品等,化妆品、 油漆、汽油、 酒精等,7,病因,吸入性变应原,8,食物性变应原,9,病因,1.不是所有人都会患过敏性鼻炎，一般特定发生在具有过敏性体质的人身上。 2.过敏性体质与基因有关，通常为遗传所致。 3.近年由于工业化进程的加快，大气污染加剧，使有些原本非过敏性体质的人也演变成过敏性体质,10,中医病机,鼻鼽，又称鼽嚏,素问玄机原病式六气为病中曰“鼽者，鼻出清涕也。”“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。”,本病的发生，乃在肺、脾、肾三脏虚损基础之上， 感受风寒异气，鼻窍受邪所致。,肺脾气虚,肺虚感寒,肾阳亏虚,1
4、1,中医病机,肺虚感寒,肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，司腠理开合。肺气充 足，则卫外坚固。若因禀赋异常而致素体肺气虚弱， 则卫表不固，腠理疏松，风寒异气乘虚而入，致宣降 失调，津液停聚，鼻窍不利而为病。,肺脾气虚,脾属土，为肺金之母。鼽嚏久不愈，肺气虚弱日 甚，发生子盗母气之变，致脾气亦因而虚弱，进一 步加剧肺气不足，卫表不固，更易感风寒异气之 邪，故而鼻鼽反复发作久不愈，黏膜病变趋于严重,肾为先天之本，诸阳之根，主纳气。同时，命门之火温煦脾土。本病 患者多有禀赋异常，肾阳不足。在肺脾之气均现虚弱的情况下，经此 一系列的生、克、乘、侮等复杂病机变化，可进而波及肾命之火，出 现三脏气阳亏虚，寒水上
5、泛而不能制，尤易受风寒异气之刺激而发病。,肾阳亏虚,12,临床表现,症状,鼻痒,鼻塞,喷嚏,鼻涕,嗅觉减退,出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。,13,速发相 & 迟发相,14,体查,可见鼻粘膜苍白水肿，或淡白、灰白或呈浅蓝色。 以下鼻甲明显。鼻腔内可见清稀分泌物。以1%麻 黄素溶液收缩，可使肿胀鼻甲缩小，但严重水肿 的鼻黏膜反应较差。反复发作不愈，部分患者鼻 黏膜可呈息肉样变或形成息肉。,15,辅助检查,变应原检测皮肤点刺试验（skin prick test，SPT）：使用 标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20 min后观察结果。每次
6、试验均应进行阳性和阴性 对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原 溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结 果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后 进行。,血清特异性IgE检测可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。,16,变应原检测,过敏原检测室,变应原试剂,17,变应原检测,18,辅助检查 鼻黏膜激发试验,19,分型,传统分类的不足,一些患者对不同季节多种花粉过敏, 可表现为常年性症状 某地区或国家的季节性花粉过敏原，在其它国家地区可能是常年性过敏原 常年性过敏原如尘螨在某些地区，也有显著的季节差异 许多患者对多种变应原过敏，其症状常年存在，但呈季节性加重 上述患者较难按传统法归类
7、。,20,分型,ARIA的制定,2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议 出版ARIA手册， ARIA指Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma ARIA手册论述变应性鼻炎发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展 供医护人员使用,21,分型,变应性鼻炎的ARIA分类: 根据症状持续时间和严重程度(对生活质量的影响),间歇性 4天/周 或病程4周,持续性 4天/周 且病程 4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育锻炼和娱乐正常 工作学习正常 无令人烦恼的症状,中-重度 下列一项或多项： 不能正常睡眠 日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响 不能正常工作
8、和学习 有令人烦恼的症状,22,并发症,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,23,并发症,支气管哮喘：是过敏性鼻炎最常见的并发症，鼻腔的病症导致其病毒防御功能失效，侵袭支气管乃至腹部。,24,变应性鼻炎与哮喘,变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘, 其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性。 儿童哮喘患者93%有鼻炎。 成人哮喘患者58%有鼻炎。,25,并发症,变应性鼻窦炎：由于窦口粘膜水肿，导致鼻塞引流不通畅，且窦腔内渐生负压，此时患者多有头痛，如伴有感染，可有变应性鼻窦炎产生。,26,并发症,分泌性中耳炎：咽喉受累，进而发生水肿，使咽口狭窄、阻塞，造成鼓室负压，中耳
9、渗出性液体产生。 过敏性咽喉炎：患者也可出现咽喉发痒、咳嗽、或有轻度声嘶，严重者可出现会厌、声带粘膜水肿导致呼吸困难。,27,并发症,鼻 息 肉：反复鼻腔粘膜充血水肿致鼻息肉形成，阻塞鼻腔引起通气障碍； 嗅觉障碍：鼻粘膜水肿或鼻腔感染伤及嗅神经； 失 眠：长期鼻塞，使得人更加不容易入睡，导致睡眠不良引起精神不济，注意力不集中； 憋气窒息：鼻腔经常性大量液体堵塞，当人入睡的时候，口部习惯性闭合，会引起人体憋气，严 重可导致窒息。,鼻息肉、嗅觉障碍、失眠、憋气窒息,28,鉴别诊断,血管运动性鼻炎：稍碰触鼻子，便引起闪电式发作，突然消失，快症状与过敏性鼻炎相似，但鼻内多不发痒，口服感冒药物症状即可得
10、到缓解，如遇冷热变化、体位变化（起床）情绪激动时可诱发本病。,嗜酸细胞增多症性鼻炎：症状与常年性过敏性鼻炎相似，病因不明，与过敏无关，患者经常出现间歇性鼻塞伴喷嚏，连连大量浆粘液性鼻涕，常有头晕、耳鸣、乏力、陈发性咳嗽等全身症状。,感冒：两者区别是感冒可伴有发热等全身不适，并可发现鼻腔粘膜红肿 。,29,与感冒区别,1.感冒具有较强的传染性，多数为群发，如家庭、学校、工作环境等；过敏性鼻炎不传染，但可以遗传，所以如果有血缘关系的亲属有过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、哮喘、皮肤过敏、药物过敏等过敏史的家族，发作的可能性更大；,2.感冒的打喷嚏、流鼻涕和鼻塞等鼻部症状往往是持续性的，会连续几天，随感冒
11、的控制，症状逐步减轻，最后缓解；而过敏性鼻炎发作则呈阵发性，一天中可能仅发作一次或数次，以清晨或异味等刺激后更为明显，发作过后如常人；过敏性鼻炎一般不会伴有发烧，而感冒通常是伴有发烧的；,30,与感冒区别,4.感冒时全身症状较重，如发冷、发热、四肢无力、肌痛、头痛、咽痛、胃肠道不适等，而过敏性鼻炎仅仅表现为鼻部症状或伴发哮喘或皮肤过敏；,5.感冒的病程较短，通常1-2 周即可，而过敏性鼻炎则病程较长，常年反复发作。,3.过敏性鼻炎的喷嚏频频、流清水样鼻涕，而感冒时喷嚏较少，鼻痒不明显，鼻塞明显而且持续，鼻分泌物可由清涕或粘性转为脓性；,31,与慢性鼻炎鉴别,1、病史：过敏性鼻炎患者通常本人或其
12、家族中成员有其它过敏性疾病史。发病经常与某种吸入物，如某种气昧尘土、动物皮毛或花粉等有关。而慢性鼻炎患者常常询问不出这类病史，而是与气候变化、内分泌因素、精神因素、工作环境等有关。,2、症状：慢性鼻炎的发病较缓慢而持续，症状消退也很慢，发病时表现为鼻塞、流浊涕，可为粘白或为钻黄涕，或鼻干易出血，并常伴有头昏、头痛、精神萎靡等症状。,32,与慢性鼻炎鉴别,3、检查：过敏性鼻炎患者的鼻腔粘膜苍白、水肿鼻腔分泌物涂片可查出较多的嗜酸性白细胞或肥大细胞。变态反应皮肤试验、鼻粘膜激发试验等通常可呈阳性结果。慢性鼻炎患者的鼻腔粘膜多呈暗红色，鼻甲常肥大增生，上述试验无明显的阳性结果。,4、治疗：过敏性鼻炎
13、患者经用抗过敏药物和脱敏疗法治疗，通常能很快痊愈。慢性鼻炎患者用上述药物治疗则无效。,33,诊疗误区,误区一：小毛病挺挺就好不仅不会挺过去，反而会加重过敏性鼻炎的严重性；,误区二：治不治疗都一样认为只在发病时给人带来痛苦，过后，就会和正常人一样；,误区三：滴鼻水就能根治时间一长，不但没有治好病，还因为使用滴鼻液时间过长，导致药物性鼻炎发作；,误区四：打喷嚏就是感冒明显症状为连续打喷嚏，流鼻涕。以是感冒，按感冒治疗，吃点、打点抗炎针，结果，不但治不好，还误了病情。,34,患病率高,危害,影响学习,损害生活质量,缺工缺课,影响睡眠,35,治疗,药物治疗,避免接触过敏原,免疫治疗,外科治疗,36,治
14、疗,ARIA阶梯治疗方案,37,药物治疗,药物治疗,糖皮质激素,H1受体阻断剂,抗白三烯药,色酮类,减充血剂,抗胆碱能药,38,药物治疗,糖皮质激素,糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。 鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无 反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮 质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。,缺点或副作用: 起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天后产生长期应用对儿童生长发育是否有影响迄无定论，长期应用可致局部鼻黏膜干燥、出血、真菌感染，应用不得法可致鼻中隔穿孔。 注意事项： 对变应性鼻炎合并哮喘患者，糖皮质激素经鼻与吸入（经支气管）两种途径给药，可致o
15、ver-treatment与副作用的叠增。,39,药物治疗,糖皮质激素,丙酸氟替卡松鼻喷雾剂 具有强效的局部抗炎与抗过敏作用 白色水溶性混悬液，每100mg药液中含50mg丙酸氟替卡松。 适用于预防和治疗季节性过敏性鼻炎（包括枯草热）和常年过敏性鼻炎。 使用方法是鼻腔喷入：左手喷右侧鼻孔，右手喷左侧鼻孔，避免直接喷向鼻中隔。,40,H1受体阻断剂,抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏 和流涕有显著作用。 疗 程：一般不少于2周。 适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖 皮质激素联合应用 治疗中-重度变应性鼻炎。,优点：快速缓解症状（1小时内） 口服（全身应用
16、）可同时改善伴随的眼部症状以及下呼吸道症状。 缺点或副作用： 非抗炎性抗组胺药对鼻堵效果差，第一代抗组胺药有明显嗜睡作用，特非那定、阿司咪唑明确有心脏毒性。 用法： 抗组胺药物是变应性鼻炎治疗的首选用药，适于各种类型变应性鼻炎。,41,抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。 色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效 果，滴眼液对缓解眼部症状有效。,鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解 作用，疗程应控制在7天以内。 鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。 儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意 避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。,42,免疫治疗,变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程 分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。 应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5 岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。禁忌证：合并持续性哮喘（FEV1或PEF预期值的 85%） ；患者正在使用受体阻断剂；合并其他免 疫性疾病；5岁以下儿童；妊娠期妇女；患者无 法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。,
