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1、扩张型心肌病的护理,1,一、定义,扩张性心肌病（diland cardiomyopathy,DCM）指多种原因导致以左室、右室或双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征，常并发心力衰竭、心律失常的心肌病。我国发病率为13/10万84/10万不等，好发于青中年男性，是临床心肌病最常见的一种类型。近年来发病率呈上升趋势。病死率比较高。,2,主要特征 character,单侧或双侧心腔扩大(one or both chamber enlargement)心肌收缩功能减退(systolic dysfunction)伴或不伴有充血性心力衰竭 (congestive heart failure),3,二
2、、病因 etiology,迄今不明 基因突变、家族遗传性(familial)：30%50% 持续病毒感染（心肌组织损伤、自身免疫细胞、自身抗体或细胞因子介导的心肌损伤 ）最常见的病原有柯萨奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒等。 此外，围生期、酒精中毒、抗癌药物、硒缺乏、系统性红斑狼疮、嗜络细胞瘤、淀粉样变性等因素亦可引起DCM。,4,病理 pathology,肉眼： 心室扩张(chamber enlargement)， 室壁变薄， 纤维瘢痕形成， 常有附壁血栓（intrcavitary thrombi) 组织学：非特异性心肌细胞肥大（hypertrophy）、变性尤其程度不
3、同的纤维化（fibrosis）。冠状动脉、瓣膜多正常 （coronary arteries and cardiac valves are normal),5,这是一个巨大、扩张的左心室，整个心脏壁变薄扩张(large and flabby)。 是扩张型心肌病的典型特征。,6,心脏很大呈球状，各房室都已扩张(dilated)。心肌收缩能力下降。,7,显微镜下可见有心肌纤维肥大 (hypertrophy）同时可见明显的黑色的细胞核伴有心肌间质性纤维化（interstitial andperivacular fibrosis),8,三、临床表现,起病缓慢，早期病人可有心脏轻度扩大而无明显症状。 症状
4、：气急、呼吸困难、端坐呼吸、部分可发生栓塞、猝死。 体征：心脏明显扩大、奔马律、肺循环和 体循环淤血的表现等。,9,四、实验室及其他检查,X线检查： 心电图： 超声心动图： 其他：心导管检查和心血管造影、放射性核素检查、心内膜心机活检等均有助于诊断。,10,辅助检查 examinations,1、胸部X线检查 心影明显增大 心胸比50% 肺淤血,11,辅助检查 examinations,2、心电图多种表现：可见多种心律失常如室性心律失常、心房颤动、房室传导阻滞等。此外尚有ST-T改变、低电压，R波减低，少数病人可见病理性Q波。,12,ECG,右束支传导阻滞（ right bundle bran
5、ch block,RBBB),13,2、心电图ECG,14,心电图ECG,V1 S波与V5 R波之和大于4.0mV V2 V3呈rS波 V2-V6T波倒置,15,3、超声心动图echocardiogram,早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大 (左心室扩大早而显著）室壁运动普遍减弱 心肌收缩力下降 二、三尖瓣返流 左心室心尖部附壁血栓等。,16,3、超声心动图echocardiogram,各心腔均扩大(enlarged)室壁运动普遍减弱( lower wall motion)伴有心包积液(pericardial effusion),17,4、其他检查,心脏放射性核素检查： 核素血池扫描见：舒
6、张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低 核素心肌显影表现：灶性散在性放射性减低 心导管检查：早期近乎正常； 发生心衰时，左、右心室舒张末期压、左心房压和肺毛细血管楔压增高，心搏量、心脏指数降低,18,心室造影：心腔扩大，室壁运动减弱，心室射血分数降低 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等,19,五、诊 断 diagnosis,根据：病史：临床表现：心脏增大 (heart enlarged)、心律失常 (arrhythmia)、充血性心衰 (congestive heart failure) 辅助检查：超声心动示心腔扩大、心脏弥漫性运动减弱除外各种原因明确的
7、器质性心脏病：冠心病、风心病、先心病以及各种继发性心肌病,20,六、防治,预防：无特殊方法治疗原则：防治基础病因介导的心肌损害，控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死，提高病人生活质量。,21,（一）、病因治疗,积极寻找诱发因素，积极的治疗。 控制感染、严格限制酒或戒烟、改变不良的生活方式等。 免疫学治疗、骨髓干细胞移植、基因治疗等是目前正在探索的新疗法，可望防治DCM。,22,（二）、控制心力衰竭,早期阶段积极进行药物干预：使用受体阻滞剂和ACEI等，减少心肌损伤和延缓病情。 受体阻滞剂宜从小剂量开始，视病情调整用量。 晚期心衰病人较易发生洋地黄中毒，应慎用洋地黄。 有适应证者可植入心脏再同
8、步化治疗（CRT）。,23,（三）、预防栓塞,栓塞是DCM常见并发症。 无禁忌证者，口服阿司匹林，预防附壁血栓形成。 已有附壁血栓形成和（或）发生栓塞者，须长期口服华法林抗凝治疗。,24,（四）、预防猝死,针对性选择抗心律失常药物，如胺碘酮。 控制诱发室性心律失常的可逆因素： 纠正低钾低镁。 改善神经激素功能紊乱，选用ACEI和受体阻滞剂。 改善心肌代谢，可用辅酶Q10，每天3次。 严重心律失常，药物不能控制者，可植入心脏复律除颤器，预防猝死发生。,25,（五）中医中药治疗,生脉饮、真武汤等。 黄芪有抗病毒、调节免疫作用，对改善症状和预后有一定作用。,26,（六）手术治疗,心脏移植 左心机械辅
9、助循环：等待心脏移植者左室成形术：切除扩大的左心室，置换二尖瓣，以减轻反流，改善心功。,27,七、DCM患者的护理诊断/问题、措施及依据,（一）潜在并发症：心力衰竭。 1、气体交换受损 2、体液过多 3、活动无耐力 4、潜在并发症：洋地黄中毒,28,（一）潜在并发症：心力衰竭。,1、气体交换受损 （1）休息与体位：病人有明显呼吸困难时应卧床休息，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。应保持病室安静、整洁，利于病人休息，适当开窗通风，每次1530分钟，但注意不要让风直接对着病人。病人应衣着宽松，盖被轻软，以减轻憋闷感。保持排便通畅，避免排便时过度用力。 劳力性呼吸困难者，应减少活动量，以不引起症状为度
10、。 夜间阵发性呼吸困难者，应给予高枕卧位或半卧位，加强夜间巡视。 端坐呼吸者，可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。 注意病人体位的舒适与安全，可用枕或软垫支托肩、臂、骶、膝部，以避免受压，必要时加用床栏防止坠床。,29,（一）潜在并发症：心力衰竭。,1、气体交换受损 （2）氧疗：对于有低氧血症者，纠正缺氧对缓解呼吸困难、保护心脏功能、减少缺氧性器官功能损害有重要的意义。 氧疗方法包括鼻导管吸氧（氧流量一般为24L/min）、面罩吸氧、无创正压通气吸氧等。,30,（一）潜在并发症：心力衰竭。,1、气体交换受损 （3）控制输液速度和总量：病人24小时内输液总量控制在1500ml内为宜，
11、输液速度2030滴/min。（4）心理护理：与家属一起安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。 （5）病情监测：密切观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，听诊肺部湿罗音是否减少，监测SaO2、血气分析结果是否正常等。若病情加重或SaO2降低到94%以下，立即报告医生。,31,（一）潜在并发症：心力衰竭。,2、体液过多 （1）体位：伴胸水或腹水者宜采取半卧位。下肢水肿者如无明显呼吸困难者，可抬高下肢，以利于静脉回流，增加回心血量，从而增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排出。 （2）饮食护理：给予低钠清淡易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者
12、可静脉补充白蛋白。限制钠盐摄入，每天食盐摄入量在5g以下为宜。限制含钠量高的食品。 （3）控制液体入量：补液量以“量出为入”为原则。避免输注氯化钠溶液。,32,（一）潜在并发症：心力衰竭。,2、体液过多 （4）使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症。 噻嗪类的其他不良反应有胃部不适、呕吐、腹泻、高血糖、高尿酸血症等。 氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期用药可产生高钾血症，尤其伴肾功能减退时，少尿或无尿者应慎用。 螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调、男性乳房发育、面部多毛等，肾功能不全及高钾血症者
13、慎用。 非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响患者休息。,33,（一）潜在并发症：心力衰竭。,2、体液过多 （5）病情监测：每天同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间安排在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。准确记录24小时液体出入量，若病人尿量30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。 （6）保护皮肤：保持床褥清洁、柔软、平整、干燥、严重水肿者可使用气垫床。心衰病人常因呼吸困难而被迫采取半卧位或端坐位，最易发生压疮的部位是骶尾部，可用减压敷料保护局部皮肤，并保持会阴部清洁干燥。,34,（一）潜在并发症：心力衰竭。,3、活动无耐力 （1）制定活动计
14、划：告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动（心衰症状急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外），督促其坚持动静结合。循序渐进增加活动量，可根据心功能分级安排活动量。 心功能级：不限制一般体力活动，适当多加体育锻炼，但应避免剧烈运动； 心功能级：适当限制体力活动，增加午睡时间，不影响轻体力劳动或家务劳动； 心功能级：严格限制一般的体力活动，以卧床休息为主。但应鼓励病人日常生活自理或在协助下自理； 心功能级：绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。 长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，因此病人绝对卧床期间应进行被动或主动运动，如四肢的屈伸运动、翻身，每天温水泡脚及局部按摩，以促进血液循环。6分钟步行试验
15、也可以作为制定个体运动量的重要依据。,35,（一）潜在并发症：心力衰竭。,3、活动无耐力 （2）活动过程中监测：若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动，如病人经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。 ACC/AHA指出，运动治疗中需要进行心电监护的指征包括：LVEF30%；安静或运动时出现室性心律失常；运动时收缩压降低；心脏性猝死、心肌梗死、心源性休克的幸存者等。,36,（一）潜在并发症：心力衰竭。,4、潜在并发症：洋地黄中毒 （1）预防洋地黄中毒： 洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对
16、洋地黄较敏感，使用时严密观察病人用药后反应。 与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药使。 必要时监测血清地高辛浓度。 严格按时按医嘱给药，口服地高辛期间若病人脉搏低于60次/分或节律不规则应暂停给药，报告医生。 用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢（1015分钟）静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,37,（一）潜在并发症：心力衰竭。,4、潜在并发症：洋地黄中毒 （2）观察洋地黄中毒表现：洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。 胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法给药时已相对少见。,
