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1、外科急腹症的诊治思路,1,内容,急腹症的定义 外科急腹症的诊治思路 急腹症的诊断与鉴别诊断 常见外科急腹症的临床特点 外科急腹症误诊原因分析,2,急 腹 症,以急性腹痛为主要表现的临床综合症,外科急腹症,泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急 性病变，是许多急性病变的集中体现,3,1、按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,2015-04-17,4,4,2按病变性质分类（六类）： 炎症性急腹症 破裂或穿孔性急腹症 梗阻或绞窄性急腹症 出血性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）,2015-04-17,5,5,急腹症牵涉学科众多,外
2、科,内科,儿科,妇产科,精神科,等等,6,外科急腹症的特点,多有明确的 疼痛部位,多有明确的 压痛部位,表现多样 病情多变,多有伴随的症状,病种复杂,7,2015-04-17,8,急腹症的诊断程序,病史史,体格检查史,辅助检查史,综合分析,临床诊断,8,诊断要点：病史询问,年龄与性别 职业 既往史 腹痛： 诱因 部位 急缓 性质 程度 伴随症状 既往史 月经史 与体位的关系,9,寒战、高热 黄疸 血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐 腹泻、里急后重 消化道出血 休克,诊断要点：病史询问,迅 速全 面有 效,10,年龄与性别,老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤 年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等,11
3、,12,诊断程序病史（腹痛）,腹痛诱因 进油腻饮食胆囊炎 胆石症 剧烈活动后突发肠扭转 过度饮食过度饮酒急性胰腺炎 饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔 驱虫后发作胆道蛔虫病,2015-04-17,12,13,诊断程序病史（腹痛）,腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显 著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹实质脏器破裂空腔脏器穿孔转移性腹痛急性阑尾炎牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症急性胰腺炎肾、输尿管结石,2015-04-17,13,14,诊断程序病史（腹痛）,腹痛缓急 起始轻后逐渐加重炎性病变 突然发作迅速恶化实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻空腔脏器绞窄扭转,2015-04-17,14,15,诊断程
4、序病史（腹痛）,腹痛性质 持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻(机械性小肠梗阻、输尿管结石）持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）,2015-04-17,15,腹痛的特点 持续性腹痛：是炎症的特点。 阵发性绞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痉挛性收缩引起的。 持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并存。 感应性痛：如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛，肺炎引起的上腹痛等。,16,16,17,诊断程序病史（腹痛）,腹痛程度 个体有差别 缺少客观指标 腹痛轻炎症性病变 腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄（胆绞
5、痛、肾绞痛） 刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎（胃十二指肠溃疡穿孔）,2015-04-17,17,18,诊断程序病史（伴随症状）,厌食后腹痛小儿急性阑尾炎 腹痛后恶心呕吐消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阑尾炎、肠梗阻 呕吐物含宿食无胆汁幽门梗阻 呕吐物褐色含有渣滓小肠梗阻 呕吐物含有蛔虫胆道蛔虫病 呕血吐咖啡样物上消化道出血 呕吐物有腥臭味急性胃扩张 呕吐物为粪水样低位肠梗阻,2015-04-17,18,19,诊断程序病史（伴随症状）,腹痛后停止排气排便机械性肠梗阻 痉挛性腹痛伴大量水样泻急性胃肠炎 小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠 脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便急性坏死性肠炎 腹痛伴贫血休克腹腔内出血、消化
6、道出血 腹痛伴梗阻性黄疸肝、胆、胰疾病 腹痛伴发热腹腔内炎症灶,2015-04-17,19,三种绞痛鉴别点,2015-04-17,20,体格检查重点,生命体征、一般状况的检查 腹部体征： 视诊：疱疹、静脉曲张、肠型肠蠕动波、腹股沟区 触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾胆囊、麦氏症、腹主动脉 叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音 听诊：肠鸣音、血管杂音 直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛,21,腹部检查基本要求 体位：仰卧，屈髋屈膝40-60 充分暴露 检查顺序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”,体格检查,22,在询问病史时，就开始了体格检查神态安祥：暂时安全表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结
7、石 屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎,23,24,诊断程序体格检查,全身情况表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥眼窝凹陷，呼吸浅快病情危重腹部查体（1）望诊：腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征,2015-04-17,24,25,诊断程序体格检查,（2）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻右下腹压痛阑尾炎上腹部压痛溃疡病穿孔轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）,201
8、5-04-17,25,26,诊断程序体格检查,触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻柔软条索状团块小儿蛔虫腊肠样压痛性肿块肠套叠 （3）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体）移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗液）（4）听诊： 胃肠蠕动功能肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗阻肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻晚期）,2015-04-17,26,肠鸣音-重要肠鸣音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎,27,基本辅助检查,血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血、尿淀粉酶 心电图 腹部X线 腹部彩超 危重病人的血气分析,2
9、8,29,诊断程序辅助检查,1.实验室检查WBC提示炎症、中毒RBC、HGB 判断腹腔出血尿胆红素阳性梗阻性黄疸尿RBC泌尿系损伤或结石尿中HCG阳性异位妊娠血、尿、腹腔穿刺液AMS急性胰腺炎腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染,2015-04-17,29,30,诊断程序辅助检查,2.X线检查膈下游离气体消化道穿孔/破裂 后腹膜积气十二指肠/升、降结肠穿孔 多个液气平面机械性小肠梗阻,2015-04-17,30,31,诊断程序辅助检查,3.超声检查肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件首选检查实质脏器损伤、破裂、占位病变胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石阑尾粪石、阑尾脓肿子宫及附件病变定性腹腔内出
10、血、积液定位定量及引导腹穿泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张,2015-04-17,31,32,诊断程序辅助检查,4.CT检查诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰5.内镜检查,2015-04-17,32,33,诊断程序辅助检查,6.动脉造影肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断部分病变行选择性动脉栓塞止血7.诊断性腹腔穿刺/灌洗适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断诊断已明确/严重腹胀者禁用穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养,2015-04-17,33,急腹症的临床思路,是否是急腹症？,腹部疾病、腹外疾病？,可能的
11、病变器官？,相应的处理,腹壁疾病腹内疾病？,可能的病因？,34,腹 痛 的 定 位,腹 痛 最 重,最 先 发 生,35,36,常见急腹症诊断与鉴别诊断,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史 突发上腹剧痛 后扩散全腹,腹膜刺激征 肝浊音界缩小/消失 移动性浊音 肠鸣音消失/减弱,WBC血淀粉酶 X线膈下游离气体 腹穿抽出食物残渣,2015-04-17,36,37,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胆囊炎,饱餐进油腻食物后 右上腹阵发性绞痛 放射右肩胛右背部 恶心、呕吐、厌食,右上腹 压痛反跳痛肌紧张 Murphy征阳性 肿大触痛胆囊,超声CT 胆囊增大、壁厚、 胆囊结石影 WBC ALP AKP ,2
12、015-04-17,37,38,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性胰腺炎,暴饮暴食饮酒后 上腹偏左侧剧痛 放射左肩部腰背部 腹胀、恶心呕吐,上腹部肌紧张 压痛反跳痛 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱/消失,血尿淀粉酶 超声CT 胰腺弥漫性肿大 密度不均胰周积液,2015-04-17,38,39,常见急腹症诊断与鉴别诊断,急性阑尾炎,转移性腹痛（上腹 脐周右下腹） 厌食、恶心、呕吐 发热、心率快,右下腹固定压痛 腹肌紧张、反跳痛 肠鸣音减弱/消失 右下腹包块,WBC 中性粒比例 腹平片钙化粪石 超声肿大阑尾/脓肿,2015-04-17,辅助体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验肛门直肠指诊,39,40,常
13、见急腹症诊断与鉴别诊断,小肠急性肠梗阻 突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）高位:呕吐早频繁腹胀轻 低位:呕吐晚/无腹胀明显 腹胀，肛门停止排气排便 腹膜炎体征（肠坏死/穿孔） 腹部：蠕动波 扩张肠袢 肠鸣音活跃 气过水声 腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面,2015-04-17,40,41,常见急腹症诊断与鉴别诊断,妇产科急腹症 异位妊娠（宫外孕）： 输卵管妊娠破裂最多见 突发下腹痛伴腹膜炎体征 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显 阴道不规则流血，宫颈蓝色 后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血 尿HCG试验阳性 盆腔超声/CT确诊,2015-04-17,41,一般处理原则,对症处理 内环境的稳定 胃肠减压 抗感染治疗 抗休克,镇 痛？,42,难 点,迅速的鉴别一个腹痛是否为外科急腹症 外科急腹症的性质及病变的部位 是否需要急诊手术处理 病情危重程度的判断,43,误诊原因分析,病史采集不完整 体格检查不仔细 缺少必要的辅助检查 过分相信某项辅助检查 先入为主的误导,44,经 验 VS 教 训,该做的检查不能少 检查结果的甄别 预见性、及时有效的沟通 及时请上级医师查房 必要时请相关专业会诊 疑难病例讨论 术前讨论,45,谢 谢 大 家,46,
