抗菌药物临床合理应用管理PPT课件

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1、抗菌药物临床管理及合理应用,1,目 录,抗菌药物发展与现状,抗菌药物临床合理应用相关规定,抗菌药物临床合理应用,2,起步,1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间青霉素大规模应用 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代,3,发展现状,我国抗菌药物使用的现状 人类应用现状 Mohnarin 2006年数据 农林业滥用严重 预防和促生长应用达80%以上 残余抗生素的恶果间接作用在人类,4,发展现状,抗菌药物滥用的后果 不良反应发生率增加 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 医疗资源巨大浪费,5,发展现状,

2、滥用不良反应 抗菌药物不良反应占所有药物不良反应的1/3； SFDA全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。,6,发展现状,Mohnarin 细菌耐药性监测报告,细菌耐药机制主要有两种： 固有耐药性 获得性耐药性,在抗菌药应用的早期, 几乎所 有细菌感染性疾病都很容易治愈。随着抗菌药的大量和长期使用，出现了越来越多的多重耐药细菌。,7,耐药菌株的增加,抗生素的选择压力筛选,敏感菌落中存在着自发的突变菌株,8,发展现状,Mohnarin 细菌耐药性监测报告,2007年世界卫生组织（WHO）的报告中把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。 我国是耐药最为严重的

3、国家之一，已经率先进入后抗生素时代。,滥用细菌耐药日趋严重 耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60% 欧洲为145% 超广谱-内酰胺酶（ESBL）大肠肺克占30% 欧洲在20%以下 多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PS）在30% 欧洲在10%左右 耐喹诺酮大肠杆菌和耐大环内酯肺链分离率均在70%,9,抗感染治疗严峻的挑战,“超级细菌”的队伍不断壮大 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE）(万古霉素依赖肠球菌) 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1 产碳青霉烯酶KPC 耐碳青霉烯类抗菌药

4、物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌 ,10,常见细菌的天然耐药情况,11,青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药,用碳氢酶烯类药物治疗临床疗效未被确定,青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类、碳青霉烯类药物临床治疗无效；,氨苄西林、青霉素或万古霉素与氨基糖苷类抗菌药物无协同作用,甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRS）,高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（ HLAR ）,产内酰胺酶（BL）,耐药机制,特殊耐药,碳青酶烯酶 （KPC）,12,特殊耐药机制,（1）灭活酶 细菌产生-内酰胺酶裂介-内酰胺类内酰胺环的氨基结合链，使之灭活，是细菌

5、对此类抗生素耐药的主要机制，约占80%。 I、 广谱酶：肠杆菌产生，灭活青霉素、头孢拉定 II、甲氧西林酶：肠杆菌科及绿脓杆菌产生水解甲氧西林及相关青霉素 III、羧苄西林酶：铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌及某些肠杆菌科产生 IV、ESBL：克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生，灭活三代所有头孢菌素，对碳青霉烯类和头霉菌素、头孢美唑、头孢西丁效果好，也可选用四代头孢或抑酶复合剂 V、头孢菌素酶（Ampc酶）：由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌产生，水解三代头孢菌素，不被克拉维酸抑制，治疗选用四代头孢、碳青霉烯类、氨基糖甙类，喹诺酮类也可用 VI、卡巴培南酯：属金属酶，水解亚胺培南，不受克拉维酸抑制，绿脓杆菌

6、产生,13,特殊耐药,（2）膜通透性下降：菌外膜有大量孔蛋白，是充盈着水分的弥散通道，亲水性小分子药物如亚胺培南有较好的通透能力。通道变窄或闭锁而耐药 （3）主动泵出：大环内酯类药物耐药的主要机制 （4）靶位改变：-内酰胺类是通过与细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合发挥抗菌作用，PBPs改变（亲和力下降、数量减少或产生新的PBPs）导致-内酰胺类耐药。 （5） 生物被膜形成:铜绿假单胞菌常见。,14,发展现状,15,目 录,抗菌药物发展与现状,抗菌药物临床合理应用相关规定,抗菌药物临床合理应用,16,抗菌药物临床应用指导原则,2004,2008,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（

7、48号文）,2009,关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）,2010 全国抗菌药物联合整治工作方案,2012 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准,2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案,抗菌药物临床应用相关规定,17,限定日剂量（defined daily doses, DDD）:即DDD值，为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）。按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算，同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。 DDD值来源于WHO药物统计方法合作中心提供的指数，对于未给出明确DDD值的药品，参考说明书。（抗菌药物DDD值可参考卫生部抗

8、菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）,DDD,Defined Daily Doses,18,抗菌药物临床合理应用相关规定,抗菌药物管理措施,相关控制指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强度，每百人天40DDDs以下,抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物购用管理制度,细菌耐药预警措施,抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 .,临床应用管理,抗菌药物管理,抗菌药物处方点评制度,19,抗菌药物分级管理,严格落实抗菌药物分级管理制度医疗机构明确本机构抗菌药物分

9、级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。

10、医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,20,抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,非限制 使用级,限制 使用级,特殊 使用级,具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,头孢唑林 左氧氟沙星,头孢硫脒

11、头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦,万古霉素 氨曲南 亚胺培南西司他丁,21,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）（节选）,22,山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）特殊使用级目录,目录中标注“*”的抗菌药物品种，原则上仅限于三级医院和二级综合医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因个案治疗需要使用此类抗菌药物的，应当由3名以上药学、临床医学等相关专业副高级职务任职资格的人员讨论后决定，并做好记录。,23,市中区人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年）,24,抗菌药物分级管理,抗菌药物处方权限的管理,非限制 使用级,限制 使用级,特殊 使用级,具有高级专业技术职务任职

12、资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权,具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权,具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权,25,抗菌药物分级管理,限制 使用级,特殊 使用级,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 卫生部办公厅关于继续深入开展全

13、国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号,26,抗菌药物使用基本原则,第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,27,特殊使用级抗菌药物相关规定,第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具

14、处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,28,抗菌药物临床合理应用相关规定,抗菌药物管理措施,相关控制指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

15、 抗菌药物使用强度，每百人天40DDDs以下,抗菌药物分级原则抗菌药物分级管理,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物购用管理制度,细菌耐药预警措施,抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 .,临床应用管理,抗菌药物管理,抗菌药物处方点评制度,29,抗菌药物购用管理制度,建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过35种；口腔医院抗菌药物品种原则上不超过35种，肿瘤医院抗菌药物品种原则上不超过35种，儿童医院抗菌药物品种原则上不超过50种，精神病医院抗菌药物品种原则上不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）抗菌药物

16、品种原则上不超过40种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。, 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,30,抗菌药物购用管理制度,第二十一条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第二十二条 因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,